宫腔镜电切术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效分析*

徐 佳，孟跃进，顾晓丽，杨金金

郑州大学第二附属医院妇产科 郑州450014

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠后的孕囊、绒毛或胚胎病理性着床于既往剖宫产切口瘢痕处，是较为少见的一种异位妊娠［1-2］。据报道［3］，随着剖宫产率的增加和早期诊断技术的应用，CSP 的发生率呈逐年上升趋势，且其发生率为1∶(1 800～2 216)，占异位妊娠的6．15%。该病若不能得到及时恰当的早期处理，则可能发生严重的并发症，患者将失去生育功能。作者回顾分析了郑州大学第二附属医院2003年1月至2013年7月收治的经彩超及宫腔镜检查确诊的58例CSP 患者的临床资料，观察宫腔镜电切术治疗和药物保守治疗的疗效差异，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 CSP 患者58例，根据实际情况，其中30例给予宫腔镜电切术治疗(观察组)，28例给予甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮药物保守治疗(对照组)。入选患者均经阴道超声检查或宫腔镜进一步明确诊断，均无心、肝、肾等慢性疾病，术前经宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)、宫腔镜检查及活检病理检查排除宫颈及子宫内膜恶性病变，确认无药物或手术禁忌证。

1．2 CSP 诊断标准 ①既往有剖宫产史。②临床表现多数有停经史，伴或不伴阴道不规则出血，可有轻微下腹痛，妇科检查示阴道可见血性分泌物，宫颈大小形态正常，宫颈口未扩张，宫体正常大小，子宫峡部可有触痛。③血人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionicgonadotropin，β-hCG)水平升高。④阴道超声检查示子宫下段不均质包块［4-5］。⑤宫腔镜检查直视下见妊娠囊种植于剖宫产术后瘢痕处(注意应在低膨宫压下行宫腔镜检查)。⑥术后病理证实绒毛侵入子宫肌层。

1．3 治疗方法 对照组给予静脉注射甲氨蝶呤20 mg，4次/d，共5 d，同时米非司酮口服50 mg，2次/d，共6 d。第4、7天复查血β-HCG 水平、血常规及肝肾功能，若治疗1 周后血β-HCG 水平下降不明显，则继续治疗1～2个疗程。

观察组术前30 min 肌内注射间苯三酚注射液80 mg 以软化宫颈。术中避免探针盲目探测宫腔，而由宫腔镜检查镜替代，在较低膨宫压直视下沿宫颈后壁缓慢进入宫腔，注意避开子宫下段憩室腔内的妊娠组织，探测子宫方向及深度，了解子宫下段剖宫产瘢痕部位的情况:确定病灶位置、大小、与剖宫产瘢痕部位的距离、周围血管扩张情况及原剖宫产手术瘢痕的形态，并估计病灶与宫颈内口的距离。据此，扩宫棒扩张宫颈，调整方向，缓慢滑过宫颈内口，注意扩宫棒进入深度不要超过病灶与宫颈内口的距离，避免不恰当扩宫破坏病灶导致大出血等。扩张宫颈至10 号，沿宫颈后壁缓慢进入宫腔镜电切镜，用宫腔镜电切环首先切开病灶妊娠囊，使囊内组织流出，减轻张力;再电切凸向宫腔的妊娠组织至浅肌层，必要时超声实时监测电切环与病灶处子宫浆膜层的距离(为避免发生穿孔，有时不能完全切净病灶);最后电凝创面止血，环视宫腔形态正常，查无活动性出血，退镜，放置宫腔引流管，术毕。切除组织常规送病理检查。根据术中出血情况及切除病灶范围，术中静脉滴注缩宫素(缩宫素20 U +50 g/L 葡萄糖注射液500 mL)。术后3～5 d 取出宫腔引流管，同时行宫腔镜二次探查冲洗宫腔，并宫腔放置医用几丁糖2 mL 预防粘连。若患者术中电切范围较大，自术后第1天开始给予口服人工周期药物治疗，以促进内膜修复。术前血β-HCG 水平较高者，口服米非司酮50 mg，2次/d，共3 d，复查血β-HCG水平下降较明显后行宫腔镜下CSP 病灶切除术。术前阴道彩超提示子宫前壁下段妊娠囊或不均质包块周围血流信号丰富者，术前24～72 h 行超选择性子宫动脉栓塞术，复查彩超提示未见子宫下段不均质包块周围血流信号丰富后行宫腔镜下CSP 病灶切除术。

1．4 观察指标 记录患者住院时间、阴道出血时间(采取治疗措施后至阴道出血停止的时间)、血β-HCG 水平降至正常水平的时间(采取治疗措施后至血β-HCG 水平下降至正常水平的时间)、治愈情况(患者症状消失、血β-HCG 水平＜100 U/L、彩超示包块缩小或消失为有效，因各种原因中途更改治疗方案为失败)。所有患者治疗后每3 d 复查血β-HCG，1 周复查阴道彩超。出院后门诊随诊，每周复查血β-HCG 及阴道彩超至各项指标恢复正常。

1．5 统计学处理 采用SPSS 17．0 进行数据分析，两组患者年龄、距上次剖宫产时间、停经时间、住院时间、阴道出血时间、血β-HCG 水平降至正常时间的比较采用两独立样本t 检验，两组有效率的比较采用精确概率法，检验水准α=0．05。

2 结果

2．1 两组一般资料的比较 见表1。

表1 两组一般资料的比较

2．2 两组疗效的比较 观察组30例均有效，其中25例术前血β-HCG 水平较高者给予米非司酮+宫腔镜手术，5例术前彩超提示妊娠组织周围血流信号丰富者给予超选择性子宫动脉栓塞术+宫腔镜手术，术中、术后出血量均＜100 mL，均无明显手术并发症发生。对照组28例中25例有效;3例中途改变治疗方案，其中1例因保守治疗中途阴道出血量明显增加(约1 000 mL)，患者要求保留生育功能，于急诊行超选择性子宫动脉栓塞术，术后阴道出血量明显减少，恢复、出院;2例因保守治疗2个疗程后血β-HCG 水平下降不明显，阴道淋漓出血时间长(＞30 d)，患者不能忍受，要求行宫腔镜手术治疗，术后恢复出院。观察组有效率100%，对照组为89%，2组有效率差异无统计学意义(P=0．106)。

观察组住院时间、阴道出血时间、血β-HCG 水平降至正常时间亦均低于对照组，见表2。

表2 两组住院时间、阴道出血时间、血β-HCG 水平降至正常时间的比较

3 讨论

目前CSP 的病因尚不明确。Litwicka 等［6］认为各种子宫体或宫腔操作造成的子宫内膜及肌层的损伤，使受精卵着床于此处，胎盘绒毛植入肌层，并向宫壁发展。CSP 早期临床表现无特异性，误诊率较高，若不能及时有效地终止妊娠，随着疾病的进展，往往会发生子宫破裂、难以控制的大出血甚至休克等严重并发症，使患者丧失生育功能，甚至危及性命。

目前对于该病的治疗仍处于探索阶段，赵真等［7］认为药物保守治疗可以获得较好的治愈率;而Chou等［8-9］认为宫腔镜下CSP 病灶切除术的治疗效果较好。该研究结果显示，30例CSP 患者行宫腔镜手术治疗后住院时间、阴道出血时间以及血β-HCG 水平降至正常时间均明显短于对照组，其原因可能有以下几个方面。首先由于术中可直视下快速、准确电切病灶并电凝出血点，避免盲目操作，减少了手术时间及出血量，使血β-HCG 水平恢复时间变短，住院时间缩短。另外，电切过程中电极对创面基底部及周围组织的热电灼效应可破坏残存病灶，降低残留病灶的活性，也加快了血β-HCG 水平的下降。故可认为单纯宫腔镜电切术或联合宫腔镜电切术的治疗方案对于CSP 的疗效优于药物保守治疗，该结果与前述国内大部分研究结果基本一致。另外，宫腔镜下电切术与药物保守治疗相比还有如下优点:首先宫腔镜可伸入宫颈管，可在直视下清楚分辨病灶的位置、大小及周围血供情况，再次评估手术风险。其次该方法既能完全切除妊娠组织，又不过多切除正常组织，保留了患者的生育功能。最后，宫腔镜还可将术中发现的宫颈及宫腔的其他病变同时切除，如宫颈息肉、子宫内膜息肉、宫腔粘连等。该组病例中有1例合并宫颈息肉，4例合并子宫内膜息肉，2例合并轻度宫腔粘连，均在宫腔镜下同时行电切治疗，术后恢复良好。

宫腔镜技术还可协助CSP 的诊断。研究认为阴道彩超检查诊断CSP 的敏感性达86．4%，但有一定的影像学局限性，难以明确鉴别妊娠物残留与局部种植的图像［2］。此时，便可在宫腔镜辅助下进行诊断。若在直视下见宫腔正常，而既往剖宫产瘢痕处见妊娠囊、坏死组织或绒毛漂浮，呈紫蓝色或黄白色，则可明确为瘢痕处妊娠，并同时可以明确胚胎组织与剖宫产瘢痕的位置关系，弥补影像学检查的局限。但应注意要在较低膨宫压下行宫腔镜检查以避免意外。该组中有5例依据彩超结果不能确定妊娠组织与既往剖宫产手术瘢痕的位置关系，最终在宫腔镜检查协助下明确诊断。综上，在严格把握适应证的基础上，宫腔镜不仅可在低膨宫压下对可疑的CSP 进一步明确诊断，还可以在直视下成功去除病灶，避免子宫损伤，是诊治CSP 非常有效的手段。

作者体会，在临床应用过程中应当注意以下几点。①应提高临床医生、超声医师对CSP 的认识和及时合理化治疗的意识，降低漏诊率，禁忌盲目宫腔操作。②宫腔镜手术用于CSP 的治疗属于高级别手术类型，需由经验丰富的医生完成，手术亦可在彩超或腹腔镜监视下完成，减少术中并发症的发生。③要严格控制宫腔镜手术治疗指征，综合患者具体情况制定个体化的治疗方案。宫腔镜电切术适用于病灶凸向宫腔内的病例;对于血β-HCG 水平较高者，可考虑药物化疗杀胚+宫腔镜手术，以降低手术风险;对于术前彩超提示妊娠组织周围血流信号丰富的病例，可考虑先行选择性行子宫动脉栓塞术+宫腔镜手术，以提高手术的安全性;对于其他类型的CSP 或提示有子宫破裂征象者，可行腹式、阴式或腹腔镜下病灶切除术+子宫下段修复整形术。

［1］Timor-Tritsch IE，Monteagudo A．Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries:early placenta accreta and cesarean scar pregnancy．A review［J］．Am J Obstet Gynecol，2012，207(1):14

［2］Rotas MA，Haberman S，Levgur M．Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management［J］．Obstet Gynecol，2006，107(6):1373

［3］Gonzálezde Jesús LP，Barrera García A．Ectopic pregnancy in cesarean scar［J］．Ginecol Obstet Mex，2012，80(4):295

［4］Ash A，Smith A，Maxwell D．Caesarean scar pregnancy［J］．BJOG，2007，114(3):253

［5］Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al．First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21(3):220

［6］Litwicka K，Greco E．Caesarean scar pregnancy:a review of management options［J］．Curr Opin Obstet Gynecol，2011，23(6):415

［7］赵真．剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠102例诊疗效果评价［D］．济南:山东大学，2012．

［8］Chou YM，Wu D，Wu KY，et al．Hysteroscopic removal of cesarean scar pregnancy after methotrexate treatment failure［J］．Gynecol Minim Invasive Ther，2013，2(2):70

［9］Li H，Guo HY，Han JS，et al．Endoscopic treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar［J］．J Minim Invasive Gynecol，2011，18(1):31