运用品管圈降低脑卒中患者口服给药的错误频次

李文娟，周绍芳，谢玲 （长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院神经内科，湖北 荆州434020）

口服给药是既方便又安全的给药途径，也是脑卒中患者最常规的治疗方法之一。但脑卒中多以老年人居多，同时多合并高血压、高血脂、糖尿病等，口服药种类繁多，且卒中患者多伴有意识状态的改变，存在听力及构音障碍，记忆力、理解力均有不同程度的下降，知识缺乏致使患者的遵医行为欠佳，给药相关知识点的掌握不全面，加之起病急，病情重，需家属陪伴，同时存在家属交替现象，导致口服给药的错误率较高。因此规范口服给药管理已成为护理管理者普遍关注的问题。品管圈（quality control circle）是指在自愿的原则下，由同一工作场所的人员，自发地以小组形式组织起来，由成员主动提出，然后全体合作，活用品管手法，讨论及尝试解决工作现场存在或潜在品质问题的活动团体［1］。我科于2014年1月成立“5R”QCC小组，针对脑卒中患者口服给药管理中存在的问题，运用品管圈的方法进行要因真因分析，并加以改善，取得了良好的效果。现将具体做法和体会报道如下。

1 品管圈的组成与实施

1.1 组圈

由我科7名护理人员组成“5R”圈，为：“5R”寓意“5个Right”，即准确的药物、准确的剂量、准确的方法、准确的时间、给予准确的病人。意为通过护士细心的给药，耐心的指导，使给药准确率达到100%。选定圈长1名，由护士长担任，负责整个小组活动的策划组织与督促指导工作；秘书1名，负责小组活动的会议记录、统计工作；其他圈员负责对自己分管项目的计划、实施、检讨、效果确认及标准化等。全体圈员平均年龄30.5岁；学历均为本科；职称：主管护师4人，护师3人。

1.2 品管圈理论培训

通过品管圈的理论知识学习 .使全科护理人员对品管圈有初步了解，掌握品管圈的基本工作方法。

1.3 主题选定

圈员通过“头脑风暴”将工作中存在的问题一一列举，根据不同主题的重要性、迫切性、可行性、圈能力给予评价，最后确定本次活动的主题为“降低脑卒中患者口服给药的错误频次”。

1.4 现况把握

回顾2013年10至12月口服给药错误37例的相关情况，制做查检表［2］，通过查检发现，漏服药物28例次（包括延迟服药2h以上），占75.68%；患者身份识别错误4例次，占10.81%；剂量错误3例次，占8.11%；药名错误1例次，占2.70%；用法错误1例次，占2.70%。根据帕累托80／20法则，确定漏服药物、患者身份识别错误是脑卒中患者口服给药错误的主要原因，将此两项列为本次活动的改善重点。因剂量给错占8.11%，而给药错误会给患者造成严重的不良后果，也将此项纳入此次活动的改善重点。

1.5 目标设定

品管圈实施前口服给药错误的频次37例次，根据目标值设定公式［3］：

目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）＝37－（37×94.6%×83%）＝8例次

设定目标值8例次。

1.6 解析

品管圈小组通过头脑风暴，运用鱼骨图从人、物、环、法四个方面进行原因解析。找出导致口服给药错误的主要原因：①未及时给药：a.管理者认识不够，没有制定科室口服药管理的相关制度与流程；b.患者擅自离院，以及对服药的依从性差；c.护理人力资源不足；d.家属更换频繁，存在沟通的盲区；②护士慎独精神缺乏，专业知识缺乏：a.药品名相似，外包装相近，一品多规，一品多名；给发药带来一定的安全隐患；b.低年资护士对药物相关知识掌握不够；③违反操作规程：a.没有认真执行“三查七对”制度，没有落实两种或两种以上的患者身份识别方法及双人双班核查制度；b.医嘱转抄转录疏漏、医嘱核对错误，医嘱字迹潦草，用法及剂量未开清楚；c.护士工作繁忙以及病房环境的嘈杂，导致发药过程中容易被人打扰，影响核对的准确性。

1.7 对策拟定、实施与检讨

根据鱼骨图分析得出主要原因，全体圈员多次讨论，提出改进对策共计20条。从可行性、效果性、自主性对每项对策进行评定，并根据80／20原则，圈定12条对策予以实施。

1）开展以案例分析为主的安全给药讨论会，组织学习各种法律法规，强化护士法律意识及自我管理意识，使其自觉遵守各项规章制度及操作规程，防止给药错误的发生。

2）实施制度化、流程化管理。①科室新出台了《神经内科口服给药管理制度》及《神经内科口服给药流程》，并严格遵照执行。所有医嘱均须经第二人核对无误方可执行，取药、摆药、发药严格执行“三查七对”制度及“双人双班”核对制度，发药时使用两种或两种以上的方式进行患者身份的识别，以确保用药安全。②整合长期治疗单，将自备口服药、特殊口服摆药、静脉给药、肌注皮下雾化给药等整合在一张治疗单上，条理清晰醒目，便于医嘱的核对，方便临床使用。③设计制作了《神经内科四班督促核对指导登记本》运用临床，对于未发、未及时服用的药物做到及时交班，杜绝漏服的发生。④安装床旁口服给药盒，规范口服给药的摆放，方便患者的取用。在设备带上安装口服给药卡卡槽，将写明药名、剂量、用法、药物作用的口服给药卡放置于卡槽内，使患者在服药前有据可查，避免盲目服药［4］，也利于护士的督促指导与核对。⑤发药者穿着“正在发药，请勿打扰”字样的红色马甲，排除外在干扰，确保药物准确发放。

3）提高患者服药的依从性。①加强给药知识的健康指导，让患者认识到，只有严格按医嘱服药，才是治疗疾病的根本。②编写简明扼要、图文并茂的《神经内科口服给药指导手册》放置于病房健教之窗内，并利用病房小广播、口服药样板资料等宣传手段多层次、多渠道向患者进行药物和疾病宣教，让患者掌握相关的药物知识。③改进给药流程，发药车携带温水，帮助患者按时服药，做到“发药到手，看服到口，服后再走”。④制作温馨提示卡，提醒离科患者及时准确服药。

4）加强专业知识培训与学习。①建立“新药学习本”，将药物说明书装订成册，方便护士平时查阅。②定期组织学习《神经内科口服给药指导手册》相关知识，并将药物知识纳入每周二、三的晨间提问及季度理论考核中，确保人人掌握。

5）加强医护患三方的沟通。①规范医生医嘱，凡是需服用药物均要规范开具医嘱。②对有疑问的医嘱及时与开具医嘱的医生核查，确认无误后方可执行。③护士在给药前应认真向患者讲解所用药物的用法、作用机理、不良反应及注意事项等，取得患者的及家属的配合。④患者及家属提出疑问时，要查问清楚方可执行。

6）取缔责大小排班制，实行APN排班，减少交接班环节，确保治疗护理双人双核对双落实。

7）成立”5R”圈专项质控小组。责任护士每日自查患者服药情况，质控小组成员每日不定期抽查，护士长每周抽查，每2周圈员集会，对检查中存在的问题进行分析，认真查找原因，提出整改措施，并在月质量讲评会上进行反馈，针对共性问题全科讨论，制定持续改进对策，进入下一个PDCA循环中予以实施。

2 结果

2.1 有形成果比较

开展品管圈活动后脑卒中患者口服给药过程中漏服药物频次由改善前的28例次降至改善后的2例次，患者身份识别错误由改善前的4例次降至0例次，剂量错误由改善前的3例次降至2例次。见表1。目标达成率110.3%，进步率86.48%。

2.2 无形成果比较

通过本次活动，圈员品管手法运用能力、专业知识、团队协作精神、健康教育能力、责任感、沟通协调能力均得到了不同程度的提升。见表2。

2.3 标准化

品管圈小组将品管圈活动中总结的制度、流程、可行方法编制成标准作业书，并讨讨了今后应改进的方面，确保各项措施的落实，增进改善效果。进一步完善口服给药管理制度和流程，向全院推广口服药的管理经验和方法。

表1 改善前后数据比较

表2 开展品管圈活动后无形成果评分表 分

3 讨论

3.1 品管圈活动有效降低了口服给药错误频次

有流行病学调查结果显示，脑卒中的发病率、患病率在我国呈增高趋势，仍是当前严重威胁我国老年人健康与生命的主要疾病［5］。脑卒中又多合并高血压、高血脂、糖尿病等，需要长期服用口服药控制基础疾病及预防中风的发生。而卒中患者多以老年人居多，其听力、视力、记忆力、理解力均有不同程度的下降，加之知识缺乏，对治疗的依从性差等，使得脑卒中患者存在极大的用药安全隐患。因此，口服药的管理首当其冲被列入护理质量管理的首位。然而在给药的环节中，由于医护患三方因素，致使口服给药的错误频发，极大地影响疾病的康复。因此，我科护理人员自发组成品管圈，通过全体参与与合作、集思广益，按照品管圈活动程序，运用品管手法，认真剖析造成本科脑卒中患者口服给药错误发生的因素，针对每一个影响因素，从制度流程等各个环节拟定对策，并进行评定、实施、效果确认、对策处置，使脑卒中患者口服给药的错误频次明显下降。

3.2 品管圈活动的开展和实施，从各个层面上来说都具有深远意义

降低脑卒中患者在口服药物过程中发生的不良问题，对医院而言，是探索三级甲等医院口服药安全管理的有效方法，能为患者提供优质服务，提升患者的满意度；对患者而言，准确合理用药能达到有效的治疗效果，使患者早日康复，回归社会和家庭；对科室而言，临床护理工作制度科学化、流程合理化，护士执行习惯化，大大提高了护理工作的的品质，同时也增加了团队的凝聚力和沟通协作能力；对于个人而言，护士能自觉自愿参与专业知识、技能培训，使得自身专业知识牢固丰富，护士的综合素质大幅提升。

3.3 存在问题及建议

此次品管圈活动在我科开展是第一次，活动初期圈员缺乏认识，知识面不广，对品管圈的知识掌握不够，品管的手法运用不灵活，在一定程度上影响护理人员的积极性和对策拟定实施的有效性。但只要我们遵循品管圈工作方法，通过PDCA循环去进行选题，定期召开圈会，圈组成员发现、提出、讨论、解决与改善工作中存在的主要问题，能有效挖掘护理人员的管理潜能，激发参与管理的积极性，使质量、护理管理和服务水平得到持续有效改进。

［1］ Horst Liu.品质管理圈－质量管理 ［OL／EB］ .［2012－04－05］.http：／／doc.mbalib.com／view／a676a9f3，9c49d8077cc0925259b16a5a.htm1.

［2］ 周冰.QC手法运用实务 ［M］.厦门：厦门大学出版社，2009：25.

［3］ 刘庭芳 .中国医院品管圈操作手册 ［M］.北京：人民卫生出版社，2012：12.

［4］ 杨柳，程丹丹，徐丽，等 .品管圈活动提高住院患者自备口服药有效服用率 ［J］.护理学杂志，2013，28（15）：58－60.

［5］ 王颖，齐晓飞 .我国各地脑卒中流行病学调查近况 ［J］.包头医学，2010，34（1）：1－3.