微创冠状动脉搭桥术围术期干预对老年患者ICU停留时间的影响

王彩星 葛秀春(山西中医学院，山西 太原 030024)

近年老年人冠状动脉搭桥术(CABG)不断增加，外科手术技术也不断改进，微创冠状动脉搭桥术(OPCAB)对传统的CABG手术提出了巨大挑战。本文对某院行冠状动脉旁路移植术104例老年患者，在危重症监护病房(ICU)拔管围术期干预后ICU时间进行分析，旨在比较OPCAB老年患者与CABG围术期干预对ICU停留时间的影响。

1 资料和方法

1.1 研究资料 择期行体外循环CABG及OPCAB后患者各52例，其中体外循环 CABG组女6例，男46例，平均年龄(59.3 ±6.2)岁，平均体重(76.6 ±7.6)kg，术后呼吸机辅助时间(16.3 ±6.9)h;OPCAB 组女 14 例，男38 例，平均年龄(63.5±5.6)岁，平均体重(63.6 ±10.2)kg。术后呼吸机辅助时间(14.4±2.6)h。两组平均年龄、术前糖尿病、高血脂、陈旧性心梗、高血压有显著性差异(P＜0.01)。见表1。

1.2 方法 病人术毕到达ICU后，给予患者常规心外科围术期监护，根据需要调节呼吸机各参数，当通气量适宜，患者安静，呼吸合拍，血压、脉搏正常范围，血气 pH 7.35 ～7.45，血氧饱和度(SaO2)＞95%，术后病情稳定，符合拔管条件时，遵从医嘱予以拔管。

拔管后干预方法:保持呼吸道通畅，吸氧(最好面罩吸氧，也可选用双鼻孔吸氧)吸入氧浓度(FiO2)45%，每15～30 min辅助患者行气道排痰通气干预，鼓励并协助患者半坐卧位，轻轻叩击背部，有效咳嗽、自行排痰〔1，2〕;在各种治疗通路拔除后，心脏力能允许情况下，尽早下地活动;随时发现解决心理问题;ICU护士随时监测提供指标，有针对性地定时干预，监护室医师根据转出指征决定病人转出ICU时间。

表1 两组患者临床资料(s)

表1 两组患者临床资料(s)

指标 体外循环组 微创组 P值59.3 ±6.2 63.5 ±5.6 ＜0.01年龄 ＞65 岁(%)38.5 38.5 -体重(kg)76.6 ±7.6 63.6 ±10.2 ＜0.05女性(%)11.5 26.9 ＜0.01吸烟(%)30.8 38.5 ＜0.05心功能Ⅲ级(%)26.9 19.2 ＜0.05 LIVF(＜45%)(%)11.5 7.7 ＜0.05陈旧性心梗(%)42.3 30.8 ＜0.01高血压(%)57.7 38.5 ＜0.01糖尿病(%)15.4 26.9 ＜0.01高血脂(%)3.8 11.5 ＜0.01房 颤(%)3.8 0 ＜0.05慢性阻塞性肺病(%)年龄(岁)7.7 3.8 ＜0.05

1.3 转出ICU的指征 病人清醒，合作，FiO2≤50%时;无严重的心律失常;通气充分，面罩吸氧 FiO2≤50%时，氧分压(PaO2)≥60 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)＜45 mmHg，SaO2＞90%;拔除心包、纵隔引流管或心包、纵隔引流管引流液持续＜10 ml/12 h;尿量 ＞0.5 ml·kg-1·h-1;无全身抽搐等神经系统的并发症〔3，4〕

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行分析，计量资料用s表示，计数资料用%表示。两组间非配对的t检验。

1.5 结果 两组患者ICU停留时间比较 微创组术后在ICU滞留时间〔(61.3 ±16.0)h〕显著少于体外循环组〔(84.4 ±26.3)h〕(P ＜ 0.05)。术后拔管时间分别为(14.4 ± 2.6)h、(16.3 ±6.9)h。

2 讨论

术前运用健康教育的各种形式进行宣传干预，建议患者保证充分休息时间，保暖预防感冒;保持乐观心态情绪稳定;营养要平衡摄入，大便要通畅，定时排便。针对每位老年患者疾病本身的特征，进行健康教育的干预并配合医师积极治疗基础疾病。

微创组手术一般在常温下施行，避免了低温造成的不利影响;由于不阻断主动脉，心肌能保持持续的血供，避免了心肌再灌注损伤，对心肌保护有重要意义。所以，对于年龄较大且有心功能不全患者建议选用OPCAB。老年冠心病患者机体的耐受性和应激反应差，输血或输液速度过快，容易发生肺水肿〔9〕，在围术期干预过程中充分认识这些特点，做到勤于观察、分析、思考，体现人本精神，侧重地进行监测和保护工作。

气道排痰通气干预:(1)坐起:机械通气患者仰卧位是机械通气相关性肺炎独立危险，因仰卧增加了患者细菌吸入和下呼吸道定植的危险性，而半仰卧位则可预防这些〔10〕。(2)叩背:定时体疗叩背，2～3 min/次。患者取坐位，叩背时，五指并拢，掌指关节屈曲呈120°，手呈中空状，利用腕关节用力，从肺底到肺尖部，从背部边缘到中央有节律地叩击，使潴留在肺段的痰液随着叩击的振动而松动，从而易于咳出。叩背时注意要避开肋骨骨折处及伤口，以免引起剧痛及伤口裂开。老年患者呼吸肌功能减退，咳嗽乏力，也可采用刺激性咳嗽的方法来帮助其克服无效咳痰现象。护士可以用食指、中指的指腹按压患者胸骨上窝处，通过刺激气管使患者咳嗽，从而有效排除痰液。但要注意刺激力度、时间适中及老年患者个体的耐受性。(3)有效咳嗽:协助患者坐位或半坐位，鼓励深吸一口气，使胸廓扩张，然后屏气数秒种，集中力量咳嗽一声，不要用力过猛，尽量让气流从呼吸道深处流出，克服喉头发声但无效果的“假咳”。鼓励深呼吸，缓解老年患者心理压力，促进肺膨胀，防止痰液阻塞。(4)心理干预:老年患者的心理很复杂，一是对疾病的恐惧感更要强烈，二是对康复比较缺乏信心。护士必须具备丰富的专业理论知识和一定的交流技巧，建立起护患相互信任的关系，做好心理干预，使其放松情绪，消除紧张心理。尤其是帮助和指导合并基础疾病的老年患者将干预的内容付诸行动。最近的研究显示，OPCAB可有效避免或减少应用体外循环后可能对机体造成的多方面损伤及易于发生的并发症，近年来受到越来越多的重视。本研究对在ICU拔管后患者行有针对性的干预，对ICU停留时间等指标进行了分析。微创组术后机械通气时间与气管插管时间均明显缩短，尤其是OPCAB早期拔管后，老年患者心肺功能得到改善，自主呼吸恢复，深呼吸，咳嗽、咳痰等有效的肺部护理，加之术后早进食，有助于改善术后营养，利于早期恢复。早运动能减少心理压力，提高患者自理能力。这些护理措施均对老年患者术后在ICU滞留时间缩短有作用，也就是说微创对老年患者来说，年龄并不是手术后康复的主要问题。

当前，需要实施CABG的老年人日益增多，OPCAB具有一定的优点，但也存在着不少困难。对于年龄较大且有心功能不全患者建议选用OPCAB。在术后监护方面，老年患者应加强心理干预，侧重呼吸系统监护，有效的呼吸道干预和采取坐位对患者康复起着至关重要的作用，在各种治疗通路拔除后，心脏能力允许情况下，尽早咳嗽，促进痰液排出;尽早进食，补充营养;尽早运动，可缩短ICU滞留时间，促进康复。

1 赵 扬，陈振强，陈 鑫，等.术前吸气锻炼预防冠脉搭桥术后肺部并发症〔J〕.济南医学，2003;14(11):14-5.

2 Salden RN，Berkowitz DE.Cardiopulmonary bypass and the lung.In:Gravelee GP，Divis RF，Utlley JR.Cardiopulmonary bypass principles and practice〔M〕.Baltimore:Williams＆Wilkin，1993;468-85.

3 Bpkar RM，Warner KG.Manual of perioperative care in cardiac surgery〔M〕.Third Edition.Wiley Press，1999:201-2.

4 Cheng DC，Karski J，Peniston C，et al.Morbidity outcome in early versus conventional tracheal extubation after coronary artery bypass grafling:a prospective randomized controlled trial〔J〕.J Thorac Cardivasc Surg，1996:112:755-6.

5 Shapira BA，Vender JS.Postoperative respiratory management.In:Kalplan JA〔M〕.Cardiac Anesthesia 3ed.Philadepbia:Saunders，1993:26-32.

6 Dong PQ，Li KW，Li P.Postoperative pulmonary tissue changes following autogenous lung and artificial lung bypass:comparative studies〔J〕.Chin Med J，1993，106(1):26-30.

7 汪天虎，韦 华，顾成雄.早期呼吸训练对冠脉搭桥术后患者肺功能恢复的效果评价〔J〕.重庆医科大学学报，2004;29(4):513-4.

8 张仁尧，陈洪仪.老年人冠状动脉搭桥术并发症的分析〔J〕.中华老年医学杂志，1997;(3):168-70.

9 王彩星，郜玉珍，刘晓英.体外循环下冠状动脉旁路移植术的护理进展〔J〕.护理研究，2005;19(25):2263-4.

10 陈 媷，陈维进.机械通气相关肺炎危险因素分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2000;10(2):84-5.