经皮椎体后凸成形术联合唑来膦酸治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效

李立平 李 元 (首都医科大学附属复兴医院骨科，北京 100038)

近年来，经皮椎体后凸成形术(PKP)已逐渐成为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的主要方法，具有创伤小、疼痛缓解明显、安全性高等优点。然而PKP后椎体再发骨折也逐渐被学者关注。密固达(唑来膦酸，100 ml/5 mg)为我国上市的第三代双膦酸盐类药物，可有效抑制骨吸收，降低再发骨折风险〔1〕。自2012年以来，我科应用PKP联合静滴唑来膦酸治疗部分老年骨质疏松性椎体压缩性骨折，取得满意疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年1月至2013年5月于我院行PKP，并且同意术后使用唑来膦酸的患者27例。纳入标准:①年龄≥65岁，伴骨质疏松或脆性骨折;②临床表现为腰背部疼痛，不能久坐，活动后疼痛加重;相应节段棘突压痛或叩击痛，胸腰椎X线及MRI检查(MRI显示T1WI低信号，T2WI高信号)确诊为新鲜骨折;③无脊髓及神经根受损的症状和体征;④同意参与本研究。排除标准:①严重的器质性内分泌、消化、心血管、血液、精神神经系统疾病、代谢性骨病和恶性肿瘤转移者;②肝肾功能异常;③低血钙患者;④对双膦酸类药物过敏者;⑤病理性骨折。男11例，女 16例，年龄65～94岁，平均(82.4±11.5)岁，共累及T4～L5共33节椎体(T4 2例，T5 1例，T7 2例，T8 2例，T9 1例，T11 3例，T12 3例，L1 11例，L2 5例，L3 1例，L4 1例，L5 1例)。术前完善相关检查，如胸腰椎正侧位X线片，并同时治疗合并的内科疾病。入院第一天起给予钙剂、维生素D3抗骨质疏松治疗。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，腹部悬空，经体表克氏针及C臂，结合术前X线及MRI检查确定手术椎体，定位作标记。常规消毒、铺巾，进针点行局麻，在C臂X线透视引导下，经皮穿刺将1枚引导针置入手术椎体椎弓根影的外上缘，透视以确定导针位置合适。沿导针的方向将带有探针的套管逐渐敲入至椎体后缘皮质前方2～3 mm处，敲入过程中询问患者有无不适。拔出导针及探针，将精细钻通过套管插入，在C臂X线透视下于椎体内钻出一条骨隧道。取出精细钻，将可膨胀球囊沿骨隧道置入椎体内，理想位置为椎体前3/4处，位置满意后，在C臂透视下，向球囊内注入显影对比剂，使椎体内球囊膨胀，将球囊周围骨质压缩并使椎体撑起到正常形态，在椎体内形成一个供骨水泥填充的空腔。将球囊拔除，低压注入拉丝期骨水泥约2～5 ml，填满椎体内空腔。去除所有器械，缝合切口，术毕。

1.3 术后处理 术后3 d内复查脊柱X线片。术后3～7 d静脉点滴唑来膦酸(100 ml/5 mg，30滴/min)，同时静滴500 ml 0.9% 氯化钠注射液水化，嘱患者多饮水，出现不良反应时给予心理安慰或解热镇痛药物。随访过程中持续补充钙剂及维生素D3。随访达一年以上时，每年同一时间使用唑来膦酸。

1.4 观察指标 分别于术前、术后2 w及随访时，采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估疼痛程度，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评估患者日常活动能力。随访期间均行胸腰椎正侧位X线检查，测量并记录手术前后和随访期间手术椎体前缘、中部高度及Cobb角变化。

1.5 统计学处理 运用SPSS16.0软件行t检验。

2 结果

2.1 一般情况 所有患者手术均顺利完成，其中3节椎体出现无症状性骨水泥渗漏，均无神经、脊髓损伤和肺栓塞等严重并发症发生。3例患者未能获得完全随访，其中2例死亡(患者高龄，出院后因其他系统相关疾病死亡)，1例中途退出随访。24例患者(30节椎体)获得完全随访13～29个月，平均19.6个月，随访过程中均按时静滴唑来膦酸，所有获得完全随访的患者坚持口服钙剂及维生素D3。

2.2 疼痛程度及活动能力 患者术后2 w VAS评分及OPI指数与术前比较存在统计学差异(P＜0.05);而术后及末次随访时相比无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

2.3 椎体高度及cobb角变化 患者术后3 d的椎体前缘、中部的高度以及手术椎体的Cobb角与术前相比有统计学差异(P＜0.05);末次随访时的椎体高度和Cobb角与术后3 d相比均无统计学差异(P＞0.05)(表2)。在随访过程中，未发现邻近椎体及其他椎体再次骨折发生。

表1 患者手术前后疼痛程度及日常活动能力比较(s，n=27)

表1 患者手术前后疼痛程度及日常活动能力比较(s，n=27)

与术前比较:1)P＜0.05;下表同

指标 术前 术后2 w 末次随访VAS 评分 8.21±1.29 2.12±1.081) 2.25±0.74 ODI指数 74.17±12.20 24.58±6.101) 25.88±6.36

表2 患者手术前后椎体高度和Cobb角的变化(s，n=27)

表2 患者手术前后椎体高度和Cobb角的变化(s，n=27)

时间 椎体前缘高度(cm)椎体中部高度(cm)Cobb角(°)术前 1.91±0.33 1.62±0.37 20.35±7.56术后3 d 2.12±0.281) 1.92±0.411) 13.88±6.671)末次随访时 2.11±0.292) 1.91±0.382) 14.01±7.352)

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩性骨折为老年人常见骨折，传统治疗包括卧床、佩戴支具、口服止痛药物等，但长期卧床易导致骨量进一步丢失，加重骨质疏松，并且易导致坠积性肺炎、压力性溃疡、下肢静脉血栓等并发症，增加死亡率〔2〕。

自PKP应用于治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折以来，因其操作简单、缓解疼痛明显、安全性高等优点，已逐渐成为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的主要方法〔3〕。目前认为其快速止痛机制可能和以下几方面有关:球囊膨胀后注入的骨水泥增加了椎体的强度，减轻了塌陷椎体的压力，同时稳定了压缩椎体内的微骨折，减少骨折端的微运动，从而减少对痛觉神经末梢的刺激;骨水泥聚合时放热，以及骨水泥单体的细胞毒性均可造成椎体痛觉神经末梢坏死;因椎体高度的恢复，后凸畸形部分矫正，脊柱的稳定性得到重建。国外学者搜集了2005年以前的69篇文献，发现在疼痛缓解方面，PKP疼痛缓解率达92%，VAS评分由 7.5 降至 3.4〔4〕。本研究结果结果与文献〔4〕报道基本相符，证实PKP在缓解临床症状、提高患者生活质量方面有显著的疗效。

随着PKP在治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的广泛应用，其各种并发症也逐渐被报道，术后再骨折即为其重要并发症之一，目前为众多学者讨论的热点〔5〕。术后椎体再骨折包括手术椎体再骨折及邻近椎体骨折，Lavelle等〔6〕回顾分析了94例骨质疏松性椎体压缩骨折患者共109节椎体，在行椎体后凸成形术后，手术椎体再次骨折的发生率达10%，多发生在术后3个月内，但目前无法证实再次骨折是由手术干预引起，还是骨质疏松的自然进展所致。Kim等〔7〕对80例患者行椎体成形术，手术椎体再次骨折发生率达 12.5%，多在术后(3.4±0.5)个月时发生，所得结论与 Lavelle等〔6〕基本一致。Pflugmacher等〔8〕对37例接受椎体后凸成形术的椎体压缩性骨折患者进行回顾性分析，随访时间达2年，VAS评分及ODI功能障碍指数自术后至末次随访，与术前相比均得到显著改善，手术椎体高度亦无明显丢失，但是8例患者出现临近椎体骨折，其中3例患者无明显临床症状，再骨折发生率达21.6%。

虽然目前椎体成形术后椎体再骨折的原因尚存在争议，但国内外学者普遍认为再骨折与患者骨质疏松的严重程度有关，减少术后再骨折最重要的是改善骨质疏松，增加骨量。密固达(唑来膦酸，100 ml/5 mg)为近年来在我国上市的第三代双膦酸盐药物，经静脉注射，每年使用一次。其抗骨质疏松的主要药理机制是通过抑制甲羟戊酸通路，抑制破骨细胞形成及破骨细胞介导的骨吸收，从而增加骨密度。国外一项多中心、随机、双盲对照研究，连续滴注唑来膦酸3年，椎体骨折风险降低70%，髋部骨折风险降低41%，多发椎体骨折风险降低89%，并能显著提高腰椎及髋部骨密度〔9〕。另一项多中心、安慰剂对照试验研究显示，术后连续3年静脉使用唑来膦酸，同时充分补充钙剂和维生素D，能明显降低骨折风险，改善生存期〔10〕。

综上所述，PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折创伤较小，安全性高，可迅速缓解患者疼痛，术后联合抗骨质疏松治疗可有效预防再骨折发生。

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6 Lavelle WF，Cheney R.Recurrent fracture after vertebral kyphoplasty〔J〕.Spine J，2006;6(5):488-93.

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8 Pflugmacher R，Schroeder RJ，Klostermann CK.Incidence of adjacent vertebral fractures in patients treated with balloon kyphoplasty:two years＇prospective follow-up〔J〕.Acta Radiol，2006;47(8):830-40.

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