非体外循环冠状动脉旁路移植术后再发脑卒中的危险因素及临床特点

郭明笛 梵国亮 (天津泰达国际心血管医院，天津 300450)

非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)已将传统的冠脉搭桥术，但手术后早期患者的死亡率及严重并发症的发生均受到了广大心脏外科医生的高度重视〔1，2〕。虽然非体外循环术式在手术过程中无需对升主动脉进行插管或阻断。不会由于体外循环而造成微栓子，但术中桥血管近端与主动脉吻合时对主动脉的阻断无法避免。由于接受冠脉移植术的患者多为高龄患者，故术前多合并基础疾病或高危因素〔3〕。OPCABG术后脑卒中主要包括出血或缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血等，其发生率约为3.5%〔4〕。本研究拟探讨OPCABG特点后再发脑卒中的危险因素及临床特点。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年3月至2013年2月收治的156例接受OPCABG的患者，纳入标准:(1)术前均合并缺血或出血性脑卒中或蛛网膜下腔出血，且符合中华医学会脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断指标〔5〕;(2)术后新发的脑卒中均经影像学检查及神经内科医师会诊证实;(3)所有患者或其家属术前均自愿签署书面知情同意书，并经我院伦理委员会审核通过。所有患者中男112例，女44例，年龄65～75岁，平均(68.0±3.0)岁，术前脑卒中:缺血性卒中130例，出血性脑卒中20例，蛛网膜下腔出血6例。根据患者术后是否发生脑卒中，将所有患者分为卒中组(14例)与对照组(142例)，其中卒中组男10例，女4例，平均年龄(68.2±3.7)岁，对照组男102例，女40 例，平均年龄(67.9±4.0)岁。

1.2 方法 比较术前卒中组与对照组的临床基线资料，包括年龄、体重指数(BMI)、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、血脂异常、心肌梗死病史、PTCA史、房颤史、外周血管病史、慢性阻塞性肺疾病史与左室射血分数≤50%的患者比例;于术后比较两组的资料，包括旁路移植数、呼吸机辅助时间＞24 h、ICU住院时间＞24 h、住院时间、术后房颤、术后低血压及死亡率。

1.3 评价标准 术后低血压的标准:收缩压低于90 mmHg，且持续时间大于30 min。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件，计量资料使用t检验，计数资料采用χ2检验，将单因素分析结果中P＜0.05的因素作为因变量，将OPCABG患者术后是否发生脑卒中作为自变量进行非条件Logistic回归分析。

2 结果

2.1 卒中组与对照组临床基线资料的比较 卒中组与对照组年龄、BMI、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、血脂异常、心肌梗死病史、PTCA史、房颤史、外周血管病史、慢性阻塞性肺疾病史比较无统计学差异(P＞0.05)，卒中组左室射血分数≤50%的患者明显多于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 卒中组与对照组临床基线资料比较〔n(%)〕

2.2 卒中组与对照组术后临床资料的比较 卒中组呼吸机辅助时间＞24 h、ICU住院时间＞24 h、术后房颤、术后低血压及术后死亡的发生率明显高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 卒中组与对照组术后临床资料的比较〔n(%)〕

2.3 非体外循环冠状动脉旁路移植术后再发脑卒中的多因素分析 多因素分析结果显示左室射血分数≤50%(β=1.448，OR=4.255)、术后房颤(β =1.728，OR=5.629)、术后低血压(β=1.654，OR=5.228)是非体外循环冠状动脉旁路移植术后再发脑卒中的独立危险因素。见表3

表3 非体外循环冠状动脉旁路移植术后再发脑卒中的多因素分析

3 讨论

冠状动脉旁路移植术式主要分为体外循环术式与非体外循环术式，近年来非体外循环术式已成主流术式〔6，7〕。脑卒中是OPCABG术后的严重并发症，虽然诊断较为明确，但患者的病情常较凶险，抢救难度高。现有的研究结果已显示神经系统功能障碍显著增加了OPCABG的风险，尤其是合并有基础疾病的高龄患者，若在术前没有进行完善的评估，手术风险会进一步加大〔8〕。

国外文献报道中，高龄、主动脉硬化、周围血管病变及慢性阻塞性肺疾病等因素均能成为OPCABG术后再发脑卒中的危险因素〔9〕，但本次研究中，笔者对于主动脉及颈动脉的情况并未进行完整的探查。研究显示OPCABG术后第2天再发脑卒中的发生率最高〔10〕，故由此推测，在造成OPCABG术后再发脑卒中的因素中，术后因素占据了绝对的主要地位。OPCABG术后房颤通常具有自限性，但在未接受手术的患者中，房颤与缺血性脑卒中有着密切的关联。国外大样本研究显示术后首次房颤发作与脑卒中之间间隔的平均时间为22 h，在脑卒中发生之前，大约会发生2.3次房颤〔11〕。其他的研究结果显示OPCABG术后房颤常与皮层梗死及分水岭梗死密切相关，其发生机制与栓塞及低灌注相关，但具体的病理生理机制目前尚不明确〔12，13〕。动物实验数据显示，当实验动物的平均动脉压降低10 mmHg时，其发生双侧分水岭梗死的风险增加 3.5倍〔14〕。手术前有过脑卒中发病史者常合并颅内外血管狭窄与硬化，且以大脑中动脉狭窄最常见，此类患者在手术后发生脑卒中的风险是普通患者的4倍左右〔15〕。合并有脑血管狭窄的患者对低血流灌注及低血压更敏感，我们的研究结果也与这一结论相符。在手术前，我们通常会采用颈动脉超声对患者的脑血管储备能力进行评估，但此项检查并不能客观地反映出患者脑血管的真实情况，故在今后的临床工作中，经颅多普勒超声、SPECT等检查手段还需被用于具备高危因素患者的术前评估。

1 Verberkmoes NJ，Mokhles MM，Bramer S，et al.Erratum to:Long-term clinical outcome of the symmetry aortic connector system in off-pump coronary artery bypass grafting〔J〕.Thorac Cardiovasc Surg，2013;61(8):669-75.

2 Mler CH，Steinbrüchel DA.Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting〔J〕.Curr Cardiol Rep，2014;16(3):455.

3 孙勇新，丁文军，夏利民，等.高危冠心病患者体外和非体外循环冠状动脉旁路移植术近期疗效比较〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2012;28(6):352-5.

4 高长青，杨 明，吴 扬，等.机器人非体外循环冠状动脉旁路移植与支架置入“杂交”手术治疗多支冠状动脉病变〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2011;27(7):398-400.

5 夏利民，刘 欢，宋 凯，等.合并缺血性左心室功能不全的冠心病患者的 OPCAB治疗〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2014;30(2):96-7.

6 苏丕雄，刘 岩，顾 松，等.SinoSCORE对CABG术后死亡和并发症的预测价值〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2011;27(2):71-4.

7 曹 莉，李 琴，毕 齐，等.非体外循环冠状动脉旁路移植术后再发脑卒中的临床分析〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2011;27(5):297-9.

8 李 庆，孔晴宇，陈 忠，等.冠心病合并颈动脉狭窄的治疗〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2013;29(6):371-3.

9 毛 斌，邵娟娟，陈辛亮，等.代谢综合征对不停跳冠状动脉旁路移植围术期的影响〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2011;27(5):281-4.

10 郑 泽，柳景华，黄方炯，等.冠状动脉旁路移植术前应用阿司匹林和氯吡格雷不同方案对近期预后的影响〔J〕.中华医学杂志，2013;93(38):3060-2.

11 Shah B，Sharma P，Brahmbhatt A，et al.Study of levosimendan during off-pump coronary artery bypass grafting in patients with LV dysfunction:a double-blind randomized study.〔J〕.Indian J Pharmacol，2014;46(1):29-34.

12 Formica F，Mariani S，Broccolo F，et al.Systemic and myocardial inflammatory response in coronary artery bypass graft surgery with miniaturized extracorporeal circulation:differences with a standard circuit and offpump technique in a randomized clinical trial.〔J〕.ASAIO J，2013;59(6):600-6.

13 禚红艳，赵学忠，郝守艳，等.冠状动脉旋磨术在老年人冠状动脉钙化病变介入治疗中的应用〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(6):1270-2.

14 厉 泉，曲 虹，张凯伦，等.移植静脉外膜增生与兔血管再狭窄的相关性〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(13):2457-9.

15 肖长波，王平凡，张 力，等.高龄冠状动脉旁路移植术患者41例围术期管理〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(14):3461-3.