多层螺旋CT四期动态增强扫描在头颈部恶性肿瘤前哨淋巴结诊断中的价值

张 义 王建云 李冬梅 张延旭 盖 雪 贾锦文

(齐齐哈尔医学院第一附属医院放射线科CT室，黑龙江 齐齐哈尔 161041)

随着科学技术的发展，头颈部恶性肿瘤早期诊断越来越多，淋巴结转移阴性越来越多。普通影像学检查难以发现隐匿性转移的淋巴结，这给临床医生手术清扫淋巴结的范围和放射野范围的界定带来了很大难度〔1〕。为了避免过度治疗或治疗不当，低剂量多层螺旋CT四期动态增强扫描技术，有望用无创的方法解决前哨淋巴结的位置、数量、大小和性质，为临床医生手术方案的选择和放射野的界定提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2006年2月至2011年12月头颈部恶性肿瘤42例，均经过CT四期动态增强扫描，男30例，女12例。口底部鳞癌2例，鼻咽癌12例，甲状腺癌18例，上颌窦癌6例，喉癌4例。前哨淋巴结肿大40例，转移性淋巴结肿大34例，炎性淋巴结肿大5例，反应性增生1例，2例未见淋巴结强化。

1.2 CT检查技术 应用GELightspeed 64层、和东芝16层CT GELightspeed 4层CT机，用高压注射器自肘静脉注入对比剂碘佛醇(320 mg/ml)100 ～120 ml，1.5 ml/kg，注射流率为 3.5 ～4.0 ml/s，团注造影剂后，分别于20 ～25 s、1、3、5 min CT 扫描。低剂量，800 mA 以下;120 kV、80 mA，层厚1.25 ～2.5 mm，间隔1.0 mm。扫描范围:眉弓至主动脉弓水平。

1.3 读片方法 3名资深医师分别观察确定头颈部恶性肿瘤前哨淋巴结的位置，观察其强化方式、强化程度、观察强化峰值出现的时间、对照病理结果。分析前哨淋巴结反应性增生、炎性淋巴结肿大、转移性淋巴结肿大的特点。将意见相同的结果纳入统计学处理，采用χ2检验，作时间密度曲线。

2 结果

2.1 强化方式 42例恶性肿瘤患者中，前哨淋巴结强化40例，完全性强化18例，环形强化24例，2例无明显强化。完全性强化病例中，转移性淋巴结肿大的病例15例，3例为炎性肿大，1例为反应性增生。24例环形强化的病例中，22例为转移性肿大，2例为炎性肿大。环形强化的多为鳞癌转移性淋巴结，实性强化的多为腺癌转移性淋巴结。

2.2 强化程度 34例转移性肿大的淋巴结强化CT值为15～60 HU，5例炎性淋巴结强化CT值为30～90 HU，1例反应性增生的淋巴结强化值为30 HU。见表1。

表1 不同时间不同淋巴结的CT强化值(HU)

2.3 强化峰值下降速度，出现峰值的时间及强化峰值 34例转移性肿大的淋巴结强化峰值下降缓慢，出现峰值的时间为注入造影剂后约3 min。5例炎性淋巴结强化峰值迅速下降，出现峰值的时间约为1 min。1例反应性增生的淋巴结无明确强化峰值出现。见表2。

表2 转移性淋巴结、炎性淋巴结的CT强化值、峰值、峰值时间

2.4 淋巴结的大小 前哨淋巴结强化的40例淋巴结中2例直径＜1.0 cm，余均超过了1.0 cm，最大者直径 4.2 cm，最小者直径0.8 cm，时间密度曲线见图1。

图1 时间密度曲线

3 讨论

前哨淋巴结是恶性肿瘤转移的第一站淋巴结。一般认为如果第一站淋巴结没有发生转移，第二站淋巴结就不会发生转移。反过来说，如果第二站淋巴结发生了转移，第一站淋巴结肯定有转移。肿瘤转移到第八站后才会进入静脉〔2〕。

口腔癌淋巴结转移多发生于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区，鼻咽癌转移淋巴结多为双侧发生，除常见于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区外，咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转移的特征性部位，这显著区别于其他部位原发肿瘤，故当发现咽后组淋巴结肿大并通过病理排除淋巴癌时，鼻咽癌应首选被考虑，若同时伴有颈后三角区淋巴结肿大，则基本可以确诊为鼻咽癌。甲状腺癌转移淋巴结多为单侧发生，常在Ⅲ、Ⅳ区的气管食管沟及上纵隔淋巴结移，而头颈部其他原发肿瘤很少转移至此，因喉声门上区淋巴回流丰富，声门上型喉癌易有颈淋巴结转移，这也与文献报道相一致〔3〕。

文献报道〔4，5〕，鳞癌转移淋巴结的CT特征性表现为成不规则环形伴中央低密度影，当有其他原发性肿瘤确诊时，均具有此征象，因肿瘤发生转移到颈部淋巴结，肿瘤细胞先侵犯皮质的边缘窦，进而向髓质浸润，导致淋巴回流受阻，从而发生髓质区的坏死，CT图像多呈现中心低密度区肿瘤坏死处、纤维组织、角蛋白及水肿等共同构成，因甲状腺癌细胞转移后多血流丰富，碘吸附性增强，故强化明显，与正常甲状腺类似，而恶性肿瘤转移淋巴结图像长呈中毒环形强化低密度，由此可进行良恶性的鉴别〔6〕。

综上，头颈部恶性肿瘤前哨淋巴结是否转移，应用CT四期动态增强扫描检出率高，根据峰值大小、峰值出现的时间及下降速度可以确定，还可以排除其是否为炎性淋巴肿，从而为临床医生手术方案的选择和放射野的界定提供依据。

1 刘 露，刘宛予，楚春雨，等.CT图像中肿大淋巴结肺癌转移分类方法〔J〕.电子与信息学报，2009;31(10):2476-82.

2 罗德红，石木兰，李 复，等.甲状腺癌淋巴结转移的CT表现〔J〕.中华放射学杂志，2002;36(1):36-9.

3 刘甫庚，潘纪戍，吴国庚，等.成人纵隔淋巴结结核的CT诊断〔J〕.中华放射学杂志，2001;35(9):655-8.

4 梁 颖，罗德红，吴 宁，等.颈部恶性淋巴结的多层螺旋CT灌注研究〔J〕.中华放射学杂志，2004;38(11):1193-7.

5 王素贞，李建彬，张英杰，等.四维CT测定非小细胞肺癌患者纵隔转移淋巴结的位移〔J〕.中华肿瘤杂志，2012;34(9):679-83.

6 刘金刚，刘 亚，李丽新，等.CT能谱成像在诊断肿瘤淋巴结转移和肿瘤性质中的作用〔J〕.中华放射学杂志，2011;45(8):731-5.