老年危重病人早期不同营养支持模式对预后的影响

赵淑杰 王 广 庞 众 贺怀强 张 东 刘心刚 段奥凇 王育珊

(吉林大学第一医院ICU，吉林 长春 130021)

在老年危重病人的救治过程中，营养支持治疗已成为不可缺少的重要治疗手段。合理恰当的营养支持模式已成为标准治疗措施的一个重要组成部分。本文总结了我院收入重症监护病房(ICU)的老年危重病人的早期(24～48 h内)营养支持，探讨对老年危重病人早期实施营养治疗的模式。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2009年10月至2011年10月收入我院ICU的老年危重病人157例，其中男89例，女68例，平均年龄(77.6±12.6)岁，其中颅脑损伤 21 例，心脑血管疾病 14 例，胃肠术后12例，急性重症胰腺炎8例，糖尿病酮症酸中毒11例，心肺复苏术后29例，慢性阻塞性肺病29例，急性重度中毒21例，复合伤12例。157例病人急性生理与慢性健康(APACHE-Ⅱ)评分为12～24分，随机分为三组，完全肠内营养(EN)组49例，平均年龄(75.7±10.6)岁;完全肠外营养(PN)组 55 例，平均年龄(76.8±11.2)岁;EN+PN 组 53 例，平均年龄(77.1±10.2)岁，营养支持的时间均＞7 d。三组病人的性别构成及年龄无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 营养支持的目标、方法与途径 三组病人均从入住ICU 24～48 h给予营养支持，目标热量为104.5 kJ·kg-1·d-1。

EN组:EN的输入途径均为鼻胃管，并以Flocare 800型EN输液泵均匀输注EN液(肠内营养混悬液，能全力，荷兰Nutricia公司产品，生产批号:1801067)。起始量按总能量的1/4、匀速持续泵注(10 ml/h)，每6 h抽吸1次残留量，观察胃排空能力，若残留量≤100 ml，输注速度增加到20 ml/h，其后每天再以5～10 ml/h的速度逐渐增加，直至达到完全EN。

PN组:由中心静脉给予PN营养混合液(含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、水溶性脂溶性维生素、微量元素及电解质)总量1 200～1 800 ml/d，用静脉输液泵以40～80 ml/h匀速输入。

PN+EN组:开始实施营养支持第1天给予EN，经鼻饲，通过Flocare 800型EN输液泵滴定式(浓度由低向高，速度由慢到快)，由清水、米汤逐渐给予能全力(荷兰Nutricia公司产品，生产批号:1801067)，200 ～500 ml/d，速度20 ml/h，其余部分的热量由 PN(含量同前)补充，达到营养的目标热量为 104.5 kJ·kg-1·d-1。逐渐增加 EN，增加 200 ～300 ml/d 能全力，速度20～30 ml/h，依病人情况每天递增5～10 ml/h，同时减少PN的量，逐渐过渡到完全EN。

1.2.2 观察指标 观察三组病人有无腹泻、腹胀、消化道出血、呼吸机相关性肺炎(VAP)及心衰等并发症、入住ICU时间、撤离呼吸机时间、营养状况，统计营养支持期间原发病的好转率及死亡率。

1.3 统计学方法 应用SPSS10.0软件，计量资料以s表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 营养指标比较 EN组的血清白蛋白、血红蛋白、血钾、血磷、上臂肌围均不及PN组(P＜0.05)，而EN+PN组均好于EN组和 PN组(P＜0.05)。见表1。

2.2 并发症的比较 治疗后，EN组的腹胀、应激性溃疡、VAP、心衰及高血糖、肝功的损害明显少于 PN组 (P＜0.05)。但撤离呼吸机时间及入住ICU时间明显大于PN组(P＜0.05)，而EN+PN组治疗后的各项并发症均小于前两组，撤离呼吸机的时间及入住ICU时间也较前两组明显缩短，营养支持治疗期间原发病的预后 (好转、死亡)差异显著 (P＜0.05)。见表 2。

表1 三组营养支持后营养指标比较(s)

表1 三组营养支持后营养指标比较(s)

与PN 组比较:1)P＜0.05;与 EN组比较:2)P＜0.05

组别 n 血清白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)血钾(mmol/L)血磷(mmol/L)上臂肌围(cm)EN 组 49 1.40±0.531) 1.5±0.211) 0.42±0.111) 0.11±0.331) 0.70±0.601)PN 组 55 1.41±0.55 1.6±0.11 0.44±0.12 0.12±0.04 0.78±0.70 EN+PN 组 53 1.43±0.571)2) 1.7±0.241)2) 0.46±0.161)2) 0.14±0.061)2) 0.82±0.811)2)

表2 三组营养支持后并发症的比较〔s，n(%)〕

表2 三组营养支持后并发症的比较〔s，n(%)〕

并发症 EN组(n=49)PN组(n=55)EN+PN组(n=53)腹胀 9(18.3)15(27.2)7(12.7)应激性溃疡 4(8.1)16(29.1)4(7.5)VAP 4(12.2)12(21.8)5(9.4)心衰 4(8.1)12(21.2)4(7.5)撤呼吸机时间 3.71±0.22 2.11±0.20 1.71±0.11住 ICU 时间 8.21±0.22 6.10±0.30 4.12±0.15高血糖 0 18(32.7)3(5.5)肝功损害 2(4.1)16(29.1)4(7.5)原发病好转 34(69.3)38(68.7)44(83.1)死亡率 15(30.4)17(33.6)9(16.9)

3 讨论

营养支持治疗是老年危重病治疗的重要组成部分，不仅供给细胞代谢所需要的能量与营养底物、维持组织器官结构与功能，还参与调理代谢紊乱，调控免疫与内分泌功能。尤其对于老年危重患者，在严重应激状态下，机体分解代谢大于合成代谢，导致重症患者营养状况急剧直下，直接影响重症患者综合的效果和疾病的转归，因此，加强营养支持尤为重要。老年人随着年龄的增长，生理功能和应激能力下降，重要脏器功能减退，常合并各种慢性疾病，故老年人的基础代谢率低，胃酸减少，胃肠道蠕动减慢，胃排空及胃动力速度下降，故消化吸收功能障碍。结合老年危重症患者的生理特点，单纯EN有能量供给不足之虑〔1〕，单纯使用PN易使胃肠黏膜萎缩〔2〕，最终导致肠功能障碍或衰竭。本研究试探讨，在应激状态早期，肠内营养联合肠外营养的营养治疗方式，大大减少老年危重患者的各种并发症，减少入住ICU时间，改善患者预后。

EN属于生理性营养途径，可以刺激胃肠道分泌，维持内脏血流的稳定及胃肠黏膜的完整，还能显著改变细胞免疫功能，降低应激性溃疡的发生，并能防止细菌移位〔3〕。本实验显示，早期EN对心功能影响小，可促进胃肠功能恢复，减少胃肠血流，从而降低了VAP的发生率。但是，由于老年危重病人早期常常因各种原因，导致血流动力学不稳定，同时存在胃肠功能紊乱，不能耐受完全EN，尤其是经鼻导管实施EN期间，发生胃肠道并发症高达 56.3%〔4〕，而可耐受的 TEN 不足20%〔5〕，这势必会出现营养物质摄入不足，导致能量与蛋白质的供给不足，使病人感染加重或难以控制，伤口愈合差，ICU停留时间延长，从而增加了患者的住院费用。本实验显示，早期TEN，长时间的低能量供给，将导致低蛋白血症与营养不良，能量摄取为负平衡，降低了机体的抵抗力，同时延长了机械通气时间和ICU停留时间，这违背了营养支持的目的。

众所周知，PN能保证能量和营养物质的充足供给，在老年危重病人营养支持中所发挥的作用和地位不可替代。PN虽能提供热量，但长期使用亦可引起胃肠功能紊乱，肠黏膜屏障功能破坏，肠道内细菌移位，增加了肠源性感染〔6〕，同时PN易出现“过度营养”支持，可导致严重的代谢紊乱，如高血糖、高血脂、肝功损害等，使机体对蛋白质的合成障碍，分解增加，从而免疫力下降，器官功能障碍增加〔7〕。本实验研究显示，早期TPN可导致原发病难以纠正与改善，继发引起相应器官的损害，从而增加死亡率。因此，如何有效地调节老年危重病人的代谢状态，早期对危重病人进行合理、有效的营养支持，减少并发症的发生，改善预后已成为提高老年危重病人救治成功的关键。本实验说明早期给予适当的EN联合PN，既可以维护对肠道黏膜的屏障功能，又能弥补能量、蛋白质供给不足，从而既可以避免肠道菌群失调，又能避免喂养不当所带来的营养不良风险，两者可达到互补的作用。

综上，EN是老年危重病人首选的胃肠支持途径，属于生理性营养途径，能够刺激胃肠道分泌，维持内脏血流稳定，保持胃黏膜的完整，改善细胞的免疫功能，降低肠源性感染的发生率。但是早期TEN实施存在难度和风险，胃肠道不耐受，营养不良的发生率相对增加，故对老年危重病病人早期(＜48 h)的营养支持选择，应以最大限度使用EN，热量不能满足的部分，必要时添加一定比例的PN。

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