补阳还五汤治疗中老年患者颈动脉狭窄支架植入术后的远期疗效

刁丽梅 董少龙 黄立武 罗耀昌 黄选华 赵红黎 赖若芸 韦 云

(广西中医药大学第一附属医院神经内科，广西 南宁 530023)

颈动脉的动脉粥样硬化斑块的形成是老年人最常见的颈动脉狭窄病因，颈动脉支架成形术(CAS)是目前治疗颈动脉狭窄的主要方法之一，但术后出现的并发症，如支架处血管再狭窄及由于长期应用抗血小板药物引起的出血等问题，在临床上比较难解决。有研究证实，应用药物抑制血管内膜过度增生或改善新生内膜形成及血管重塑过程，可有效干预再狭窄〔1，2〕。抗血小板聚集药物如阿司匹林和氯吡格雷等，已被证实能减少术后再狭窄事件〔3，4〕，但在长期使用上述药物的过程中，会出现颅内或颅外的出血等并发症，为探索CAS术后更好地防治术后再狭窄及出血并发症的治疗方案，本研究观察使用中药补阳还五汤配合小剂量阿司匹林和氯吡格雷，治疗30例中老年患者的远期预后情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2012年2月收治的颈动脉狭窄患者60例，按照入院的先后顺序，采用数字随机表的方法分成治疗组30例，男19例，女11例，年龄48～76岁，平均64.41岁;有高血压史者18例，糖尿病史者13例，高脂血症者16例。对照组30例，其中男18例，女12例;年龄47～77岁，平均64.21岁;实验室检查:有高血压史者17例，糖尿病史者13例，高脂血症者15例。两组临床资料分别经统计学处理，P＞0.05，具有可比性。所有入选病例均征得患者本人或其家属同意，同时取得医院伦理委员会的认可。

1.2 支架植入介入治疗 均由我院技术熟练、经验丰富的术者完成。彩色多普勒超声用于血管直径狭窄率的计算，采用颈动脉狭窄程度判断〔5〕，最大斑块位置以(残留血管截面积/血管的截面积)×100%来判断，＜15%为轻度、16% ～49%为中度、50% ～79%为重度、80% ～99%为极重度、100%为完全闭塞。

1.3 试验方法 补阳还五汤组成包括:黄芪50 g、当归10 g、地龙10 g、川芎10 g、桃仁10 g、赤芍10 g、红花6 g，1 剂/d，煎至400 ml，早晚分2次饭后温服，持续6个月。治疗组30例同时配合早餐后口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，对照组30例单纯早餐后口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg治疗，伴有高血压患者继续常规服用降压药物，伴有糖尿病者继续常规降血糖治疗，伴有高脂血症者继续降血脂治疗。持续6个月，6个月后观察治疗组与对照组患者治疗过程中出现的并发症及两组颈动脉狭窄处颈动脉彩超各参数值的变化。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以s表示，用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

治疗组的并发症低于对照组(P＜0.05)(见表1);支架段平均血液流速(Vm)、血管搏动指数(PI)和收缩期峰值血流速度(Vs)治疗组与对照组比较差异无显著意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者治疗过程中出现的并发症(n，n=30)

表2 6个月后两组颈动脉狭窄处TCD相关参数的改变(s，n=30)

表2 6个月后两组颈动脉狭窄处TCD相关参数的改变(s，n=30)

组别 Vm(cm/s)PI Vs(cm/s)治疗组 26.71±2.13 1.56±0.23 53.66±7.04对照组 25.55±2.61 1.67±0.27 52.87±8.82 t/P值 1.886/0.059 1.699/0.089 0.354/0.723

3 讨论

按照中医《内经》理论:“女子五七，阳明脉衰，面使焦，发使堕;……丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁”。本组收集的颈动脉狭窄病例均是47～77岁中老年患者，平均年龄60岁以上，均已到了“肾气衰，发堕齿槁”的阶段，所以本研究考虑颈动脉狭窄总病机多为本虚标实之证，脏腑阳气亏虚为本，尤以脾胃肾等重要脏腑的阳气虚衰为主，痰瘀互结为标，瘀结脉络。颈动脉狭窄支架植入术能在短时间内使血流运行通畅，发挥祛除瘀血的“治标”作用，但患者脏腑阳气亏需的“本”却仍然存在。从CAS对瘀血的干预作用来看，该方法类似中医治法中的“破血”功效，破血的同时具有耗气伤血之弊，因此，CAS后还有可能进一步加重脏腑阳气不足的“本虚”，研究发现患者在CAS术后普遍出现的明显的少气懒言、语声低微、神疲乏力等症状体现了这一点。补阳还五汤是收载于《医林改错》中的经典方剂，其中，君药重用生黄芪补益元气，意在气旺则血行;当归尾活血通络而不伤血，用为臣药;赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀;地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。全方的配伍特点是:重用补气药与少量活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾;且补气而不壅滞，活血又不伤正。合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈。

有实验研究显示〔6〕，补阳还五汤对缺血再灌注大鼠血清及脑组织中的超氧化物歧化酶(SOD)活性显著升高、丙二醛(MDA)含量显著下降以及可显著降低脑组织含水量，从而对大鼠全脑缺血再灌注损伤均有保护作用。另有研究表明〔7～11〕，补阳还五汤在动物实验具有良好的改善脑缺血再灌注损伤后的微循环障碍;能够促进局灶性脑缺血大鼠缺血区的血管再生;能降低脑缺血大鼠脑组织中的血小板活化因子;能够对大鼠起到抗动脉粥样硬化的作用;还可通过防止微血管因缺血造成的闭塞，增强微血管的再通能力，从而增加脑组织的有效血容量。可见，现代医学理论也证实了补阳还五汤对受伤脑血管的保护作用。本组试验配合小剂量抗血小板聚集药物的治疗组与单纯西药大剂量抗血小板聚集药物的对照组比较，颅内及颅外的出血并发症明显减少。从中医方面考虑，这与气为血之帅相关，气不足，血易逸于脉外则易见血证;而充足的正气则有利于全身血液的固摄作用，利于术后出血等并发症的防治。因此，对于老年的CAS术后患者，为防止或延缓支架术后再狭窄及出血的发生，在术后更应该注重正气的补充，只有从根本上改善脏腑正气亏虚的状态，并兼用活血化瘀之品，上述症状才有可能得到很好的防治。

综上所述，CAS后的中老年患者服用补阳还五汤，同时配合小剂量西药可明显减少患者远期并发症的发生率，同时血管超声检测相关参数值与常规西药组比较无明显差异，体现了中医中药在防治CAS术后并发症上的优越性。

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