不同手术方式治疗老年胸椎结核的效果比较

王明贵 饶锐强 王 海 (重庆市涪陵中心医院骨科，重庆 408000)

瘫痪是老年胸椎结核(TST)最严重的并发症之一，通常是病变节段椎体出现进展性畸形从而出现机械性压迫导致〔1，2〕，而胸椎及胸腰段结核较易出现后突畸形。老年人机体代偿能力低下，耐受力差，全身伴发疾病多，手术风险大，所以老年TST手术方法的选择显得格外关键。针对老年TST，前路病灶清除椎管减压椎间植骨术联合后路钉棒内固定的治疗方法，取得了满意疗效〔3〕，但缺乏特别针对老年TST明确细致的治疗方案。本文拟探讨老年TST更佳的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年1月至2013年12月在本院骨科接受手术治疗的67例老年TST患者的治疗情况，根据手术方式分为Ⅰ期后路椎管减压、病灶清除、植骨融合内固定术(A组)与Ⅰ期后路内固定再行Ⅱ期前路病灶清除、植骨融合术(B组)。TST患者男44例，女 23例，年龄60～73〔平均(67.5±7.3)〕岁。A组男23例，女 11例，年龄 61～72〔平均(65.2±8.1)〕岁;B组男 21例，女 12例，年龄 60～73〔平均(66.1±7.8)〕岁。两组对象年龄、性别、全身情况和Frankle脊髓损伤分级〔4〕等有可比性。所有对象均填写知情同意书。

1.2 术前准备 所有患者均排除结核活动性和急性粟粒性肺结核。行血尿粪常规、肝肾功能、心电图、胸部X线片和血沉检查。入院后进行正规抗痨治疗，给予INH 30 mg，RFP 450 mg，EMP 750 mg，每天用药，晨起空腹顿服，共4 w。待结核杆菌培养阴性，食欲好转，体重增加时进行手术。

1.3 手术方法 采用气管插管全麻。患者俯卧位，C臂透视定位后取后侧正中切口，切开皮肤、皮下及肌层，暴露病变累及椎体头、尾侧至少各2节脊椎，双侧至椎板小关节及横突外侧，并于头、尾侧正常脊椎分别安置椎弓根螺钉。切除棘突、椎板及关节突显露椎管，分离并保护神经根。预弯棒至合适矢状面弧度并与一侧椎弓根螺钉连接、固定，以保持相应节段局部稳定，切除病变节段横突及关节突关节，用刮匙将脊髓前方一侧病灶清除，包括吸净脓液、刮除肉芽、死骨及干酪样坏死物质使椎管内脊髓获得彻底减压，切除病椎及硬化骨直达正常骨质并修整植骨床(对侧清除时步骤同上)。清除完毕后将椎弓根钉安装长棒并临时锁紧。取自体髂骨或同种异体髂骨一块，修剪后植入脊髓前方椎体骨质缺损处，确保植骨块大小合适，位置适当、牢固，确认脊髓前方压迫解除。将一侧长棒与螺钉松开后加压、锁紧，再将对侧长棒同法加压锁紧。再次探查脊髓及神经根，确保压迫完全解除后将固定范围内的椎板、关节突去皮质打毛以待植骨。本组使用的脊柱内固定器械均为康辉医疗器械公司产品。记录抽吸器中出血量后彻底冲洗术区，严格止血后于后方棘突间植入自体髂骨或同种异体髂骨一块，并于打毛的椎板及关节突处植入自体碎骨粒或异体松质骨，然后局部放入链霉素粉剂0.75 g、异烟肼0.2 g，放置引流管逐层关闭切口。

1.4 术后处理 两组病例术后予以一般支持及全身抗痨治疗，化疗方案:3HRSE(Z)/9 ～15HRE(Z)，即 H、R、S、E(Z)联用3个月后停用S，其他三种药物继续治疗12～18个月。定期复查肝功能，佩戴支具行神经功能恢复锻炼，加强营养，增强自身抵抗力。

1.5 观察指标 观察患者手术时间、术中出血量、住院时间、后凸角、矫正度和Frankle脊髓损伤分级等。

2 结果

2.1 术后预后结果比较 A组患者伤口I期愈合，无窦道形成及复发;B组患者3例术中出现胸膜撕裂，修复并放置引流，其中4例术后15 d出现结核性胸膜炎。32例伤口I期愈合。两组患者术后植骨块融合满意，脊髓功能均有不同程度的恢复。

2.2 术中出血量及手术时间比较 A组平均手术时间比B组明显缩短〔(150±21)min vs(210±29)min，P＜0.01〕;A 组平均术中出血量显著少于 B组〔(400.6±56.2)ml vs(510.5±71.6)ml，P＜0.01〕;A组平均住院时间比B组明显缩短 〔(20.2±2.8)d vs(26.8±3.7)d，P＜0.05〕。

2.3 影像学资料与神经功能评价结果比较 见表1。两组患者结核中毒症状、胸背痛等消失，所有患者ESR均正常，无结核复发迹象。植骨块均在术后6～12个月融合。各组后凸角度数术后均比术前明显下降(均P＜0.01)，表明后凸角均有不同程度矫正，所有患者术前按照Frankel分级为B～D级，术后分级为C～E级，表明各组患者神经功能均有不同程度的改善。两组术后后凸角度数、矫正度和术后Frankle分级百分率等的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组检测指标比较(s)

表1 两组检测指标比较(s)

与同组术前比较:1)P＜0.01

项目 A组(n=34)B组(n=33)后凸角(°)术前 32.7±4.5 33.6±4.7术后 23.3±3.51) 24.1±3.61)矫正度 4.5 5.4 Frankle分级〔n(%)〕术前 B 5(14.7)6(18.2)C 19(55.9)18(54.5)D 10(29.4)9(27.3)术后 C 3(8.8)4(12.1)D 11(32.4)10(30.3)E 20(58.8)19(57.6)

3 讨论

本研究发现，Ⅰ期后路病灶清除椎管减压椎间植骨内固定手术在手术时间、手术出血量、患者住院时间等方面的优势明显，而两种术式对后凸畸形的矫正及预防并无明显差异。Ⅰ期后路病灶清除椎管减压椎间植骨融合内固定术对于老年TST有确切疗效，具有创伤小等优势，可作为老年TST患者一种多样化治疗的选择。

TST手术治疗的目的在于彻底清除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定性。临床上根据TST的发展变化情况分为活动性期和稳定性期〔5〕。在活动期，对不合并或伴随轻度脊柱畸形者，严格化疗后，通常采用前路手术病灶清除、脊髓减压及植骨融合进行稳定性重建。对伴随严重畸形者，单纯病灶清除可达到稳定和根治性结核的目的，但既不能改善脊柱后凸，也不能减轻后凸畸形〔6〕。在稳定期伴随脊柱畸形者，通过后路I期病灶清除、椎管减压、植骨内固定术能够得到有效治疗〔7〕，而对脊柱结核尚未治愈合并后突或侧后突畸形者，一般需要先进行前路手术行病灶清除、脊髓减压及植骨后，Ⅱ期行后路矫形手术或通过I期前、后路完成病灶清除、椎间植骨、经椎弓根固定和矫正后凸畸形。无论采取哪种手术，病灶的彻底清除是保证手术疗效的关键。对TST合并后突或侧后突畸形者，所采取的联合前、后路手术，其目的在于充分达到结核的根治及恢复和重建脊柱稳定和序列。但Ⅰ期前路或分期前、后路手术可能存在不利因素:(1)创伤较大，耗时较长，且对一般状况不良等患者风险更大;(2)在分期手术条件下，植骨后未经内固定，需要较长卧床制动等待植骨融合后方能进行后路矫形，而长期卧床等既对患者的全身状况不利，并且卧床并不能真正达到稳定脊柱局部的效果，导致脊柱后凸畸形常会加重或后凸矫正角度丧失。前路手术后如果使用内固定，无论Ⅰ期或分期手术，将会影响后路矫形手术;(3)累及上胸椎的病变，不仅前路手术困难，而且病灶清除后难以保证植骨的稳定，多需长期卧床制动后二期手术，增加了患者的痛苦及术后感染等并发症的机会。

采用Ⅰ期后路病灶清除椎管减压椎间植骨内固定术治疗老年TST应严格掌握手术适应证:(1)稳定性或非稳定性老年TST合并轻、中度后突或侧后突畸形，单纯前路手术不能达到良好矫形或矫形困难者;(2)患者已经前路1次或多次手术，再次手术困难或难以进行手术，同时合并较严重脊柱畸形需要矫形者;(3)术前明确病损区经病灶清除后不需要长节段大块植骨以恢复前中柱高度者;(4)老年TST合并后突或侧后突畸形，椎旁脓肿仍局限于病损区而未向远处流注或合并背部、椎旁附近窦道者。

采用I期后路病灶清除、椎管减压、植骨内固定术治疗老年TST并后凸畸形对技术要求较高，且风险大，除掌握严格的手术适应证外，既要尽可能清除病灶，又要使脊髓减压和矫正畸形。在手术前必须详细制定对病椎破坏情况、植骨方法、矫形效果与可能采取的矫形技术计划。依照患者个体情况选择较为适宜的术式。

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2 Jodra S，Alvarez C.Images in clinical medicine.Pott's disease of the thoracic spine〔J〕.Engl J Med，2013;368(8):756.

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5 Moon MS.Tuberculosis of the spine.Controversies and a new challenge〔J〕.Spine，1997;22(15):1791-7.

6 Hussain T.Grade-Ⅲparaplegia in Spinal tuberculosis:follow up of a case report and review of literature〔J〕.J Clin Diagn Res，2014;8(3):148-50.

7 Zhang HQ，Li JS，Zhao SS，et al.Surgical management for thoracic spinal tuberculosis in the elderly:posterior only versus combined posterior and anterior approaches〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2012;132(12):1717-23.