精神病高危综合征的影响因素及预防性干预研究进展

杨晓婕 郭志华 李占江

精神分裂症是严重危害人类健康的重性精神疾病之一，该病起病早、预后差、致残性高，一旦发病，将给患者本人、家庭和社会带来极大的危害。随着医学模式的转变，对于该领域的研究已不再局限于发病后的治疗与康复，而是在发病前进行干预，即精神病高危综合征的干预。对精神病高危综合征进行早期识别与干预，延缓疾病的发生发展、改善预后、减轻疾病带来的负担已经成为全世界精神医学领域学者的一个重要研究目标。

1 精神病高危综合征

1.1 精神病高危综合征的概念 研究表明，在发展为精神病之前，患者已经出现一些异常的症状，表现为社会功能下降，如社会回避、社会适应差、日常工作能力下降、生活应对能力差等，精神状态也发生改变，有认知损害、情感障碍、思维异常、妄想症状以及分裂样人格的表现等。精神病的病程可以分为3个阶段，病前期、前驱期、发病期［1］。病前期阶段是相对正常的人群表现出一些症状，如焦虑和抑郁;前驱期阶段的特点是整体功能急剧下降，从出现不太明显的精神行为异常开始到精神行为异常达到精神病诊断标准前的一段时间;发病阶段则是出现全面的精神病的症状，如妄想、幻觉、思维障碍等。研究分析显示80%～90%精神病患者在达到疾病诊断标准之前有一个较长的前驱期，这个前驱期从几天到几年不等，大约持续1～5年［2］。具有前驱症状的人群称为临床高危或超高危人群(UHR)。这个所谓的“前驱期”又叫做“精神病高危综合征”(High risk psychosis syndrome)或者“弱化精神病综合征”(Attenuated psychosis syndrome)，也有学者称为精神病前驱期综合征(PPS)，临床高危(CHR)、超高危(UHR)等。名称不同，反应了此领域的研究者在这一问题上的认识不同，同时也说明了对疾病发展及转化过程了解较少。一项研究对416例UHR个体随访15年，结果有114例发展为精神障碍，并且转化率主要集中在前两年［3］。

2 国内外精神病高危综合征影响因素的研究

越来越多的文献支持精神病的风险与某些生物学因素和社会心理因素有关，如心理压力、教养方式、迁居、受歧视、童年创伤经历、吸食大麻、外伤性脑损伤、分娩并发症、感染、运动功能障碍、智力障碍等，众多因素叠加在一起进一步增加精神病的风险。

2.1 生物学因素 近年来研究从功能磁共振成像、神经生物学、分子生物学、电生理学、遗传学等方面对精神病高危患者进行研究。大量的研究显示，神经认知缺陷［4］、遗传因素、下丘脑－垂体－肾上腺轴系统(HPA)、γ－氨基丁酸能基因的表达和DNA甲基转移酶(DNMT)超表达、多巴胺、谷氨酸等对精神疾病的发生发展具有重要影响［5］。

2.2 心理因素

2.2.1 心理应激 早在十几年前，王善澄的研究就发现精神病患者发病与心理应激有很大的关系，在第一次发病前60%的患者具有明显的心理应激源。精神分裂症的压力－易感模型认为心理社会压力是促使发病和精神症状加重的一个重要因素。压力与精神病之间似乎存在一个阈值效应，当压力性事件数量超过了这个阈值，就可能会出现精神症状或症状加重［6］。对于精神病高危人群，社会心理压力是一个关键的因素。Marita Pruessner做了一项随机对照试验，选取30例首发精神病患者、32例超高危人群及30例健康对照组，对压力进行评估，结果发现超高危人群的压力水平远高于首发精神病患者，并且高危组的症状严重程度与高压力水平及低自尊相关［7］。

2.2.2 应对方式 应对方式被认为在精神障碍中发挥着重要的作用。研究显示，与正常人群相比，UHR个体在面对事件时显示出更加痛苦、不能应对、不能使用不同的应对策略。一项以观察精神病高危综合征患者的应对方式模型的研究显示［8］，UHR患者更倾向于消极的应对方式，适应不良的应对行为普遍存在于精神病高危综合征人群，而积极的应对策略有益于减轻症状。综合心理干预后有所改善，应对方式可以作为治疗后症状改善的预测指标。

2.2.3 社会支持 社会支持与UHR个体的心理功能和社会功能维度存在显著正相关。UHR个体表现为社会退缩、远离亲密的朋友、缺乏良好的社会支持，给予患者一定的社会支持，有利于改善症状，延缓疾病的发生发展。

2.2.4 功能失调性信念 精神分裂症的认知模型认为功能失调性信念在疾病及阴性症状的发展和维持过程中起到非常重要的作用。根据近几年的研究，发现心理因素如消极态度和期望与阴性症状维持和发展存在显著相关，由此可见，这对于精神病高危综合征患者是一个危险因素。

2.2.5 童年创伤性事件 童年创伤性事件包括性、躯体或情感的虐待、情感被忽视、失去父母等。前瞻性的研究结果显示，经历童年创伤性事件的个体表现出精神病症状是没有经历童年创伤性事件个体的三倍。也就是说童年创伤性事件增加了精神病的风险，精神病症状的严重程度(如幻觉和妄想)也与童年时期经历创伤性事件的严重程度和频率相关。Yung的研究显示，UHR个体的童年创伤问卷总分与疾病的转化没有关系，只有性创伤与疾病的转化有关，并且性创伤高分转化率是低分的2～4倍［9］。由此可以看出性创伤是精神病高危综合征的一个危险因素。

3 干预研究

研究表明在达到疾病诊断标准之前，早期干预可以改善精神病高危综合征人群前驱期出现的问题和症状，可以降低疾病转化的风险，可以延缓病程进展、改善其不良预后，降低危害，甚至可以阻止疾病的发生。目前，对精神病高危综合征人群的干预方法主要包括药物干预、心理干预和综合干预。

3.1 药物干预 非典型抗精神病药用于UHR的干预研究已经取得了一些成果，第二代抗精神病药如奥氮平对前驱症状有一定的作用，能明显降低精神病转化率。氨磺必利不仅能够改善轻微的阳性症状，而且能改善阴性症状和抑郁症状。抗抑郁药的干预对精神病高危综合征人群的神经认知功能及相关的领域，如持续性的注意和语言学习等，显示更好的结果。还有研究显示多不饱和脂肪酸缺乏可能是导致精神障碍的原因之一。这给该领域的研究人员提出新的思路，同时也增加精神病高危综合征人群的干预方法。

3.2 心理干预 精神病高危综合征个体存在认知功能障碍，可产生焦虑、抑郁等负性体验，他们存在很大的心理压力，同时他们也缺乏自我尊重、缺乏足够的社会支持以及良好的应对策略，产生一定程度的耻辱感。给予心理干预来纠正其不良认知，减轻消极情绪和负性体验，这会对精神病高危综合征个体的病程发展产生积极的作用。Yung的研究结果显示心理治疗与药物治疗一样有效［10］。精神病高危综合征的心理治疗包括认知行为治疗(CBT)、支持性心理治疗、心理健康教育、家庭干预、社会技能的训练和自我管理能力等，其中认知行为治疗是最常用和最有效的模式。

3.2.1 支持性心理治疗 支持性心理治疗是一种基础性心理干预方法，干预的重点主要是通过提供行为支持，以建议劝告以及鼓励等方式来缓解心理压力，学会应对症状发作，提升个体对事件的应对技巧，目前大部分研究将其作为对照研究用于UHR的干预研究之中。

3.2.2 家庭干预 家庭干预强调的领域包括家庭支持，危机干预和问题解决，与单独加强对UHR的照顾相比更有效，在治疗中家庭成员学会更好的理解UHR个体，有效的应对自身压力。通过提高相关症状的知识、增加家庭交流、问题解决等对UHR青年进行干预，为有效性的预防方法提供指导［11］。个体或家庭的心理健康教育、压力管理和其他社会技能的训练等，都能够缓解UHR个体的压力，减少不利的社会心理因素的影响。

3.2.3 认知行为治疗 相对于其他心理治疗方法，认知行为治疗可以从多角度综合地对患者进行干预。一些报道显示认知疗法对高危人群起到了适度的干预效果，Kim在2011年做了一项研究，研究的目标主要是评估认知疗法在减轻UHR个体症状方面的可行性和有效性，结果显示认知治疗显著降低了高危人群的精神症状，包括阳性症状，阴性症状和抑郁症状［12］。Jean Addington等［13］的一项研究旨在探索与支持疗法相比，认知行为治疗降低UHR转换为精神病是否更有效，以及接受CBT干预后更能改善症状。选择符合精神病高危综合征的人群入组，随机分组，并分别给予CBT干预和一般支持疗法，治疗在基线评估后1～2周开始，在基线、6个月、12个月、18个月时进行综合评估，结果经统计分析后显示CBT治疗组精神病转化率较低。关于精神病高危综合征的干预，有学者认为认知行为治疗比抗精神病药物更有优势，随机对照试验证实了这一结果。一项以检查CBT对精神病预防效果的Meta分析显示，在每一个时点都接受CBT干预的精神病高危人群，在6个月后发展为精神病的相对危险度(RR)降低了50%。2个月后，一些弱阳性症状也减轻，并且CBT干预没有增加抑郁及焦虑的的发病率［14］。

认知行为干预可以纠正UHR个体不良的认知和负性的体验，这可能会对UHR个体产生积极的影响。有一些研究表明，消极情绪和焦虑的症状直接影响了UHR人群病情的发展。睡眠障碍是精神病高危综合征的一个主要特征，杨明杰的研究中，前驱期的病人97.5%有睡眠障碍。还有研究显示，39%失眠患者有日间功能损害及心境恶劣等症状，认知行为治疗能够改善失眠，提高睡眠质量，提高日间功能，减少因失眠而引起的不良情绪，提高失眠症患者的心理健康水平。认知行为治疗为有症状的病人和他们的家人提供一个支持和引导，降低病人的耻辱感，对症状的改善会有帮助［15］。引导建立积极的应对策略，增强信心，对高危人群进行认知行为干预并对他们的认知偏差进行教育，这可能会是成功的策略。大多数高危人群都会对他们不安的体验找最合理的借口。认知行为治疗对这些体验进行正常化的教育，做出合理化的解释，并对风险因素进行干预，以阻止UHR对他们奇怪的体验做出错误的解释，这样可能会改善症状，延缓或阻止疾病进一步发展。

3.3 综合干预 采取两种或两种以上的方法对高危人群实施干预，称为综合干预。目前综合干预研究较少，效果也不尽相同。随机双盲对照实验:认知疗法+小剂量利培酮、认知疗法+安慰剂、支持疗法+安慰剂，12个月后转化率分别为10.7%、9.6%、21.8%，尽管 3 组之间没有明显的统计学意义，但3组对精神症状、心理社会功能、生活质量都有改善［16］。

4 展望

目前已经对精神疾病高危人群进行了大量的研究，涉及前驱症状识别、评估工具、干预方法等，这些临床干预研究对高危个体是有意义的，但既往研究存在样本量小，样本的异质性、系统性差，评估标准不一致，研究跟踪随访时间较短等问题，导致各个研究中高危人群的转归及疾病转化率结果不一致。同时，与医学伦理学有关的问题也干扰着该领域的研究，高危人群只是处于高危易感性，并不是百分之百发展为疾病，存在“假阳性”和“假假阳性人群”，对这部分人群进行药物等其他干预，给他们带来的身体或心理的副作用也是不可忽视的问题。鉴于此，既往研究也一致推荐社会心理干预作为“超高危人群”干预的主要方法。已有大量的研究表明在各种干预方法中，认知行为干预是首选的，但认知行为干预对UHR的效果也还在研究中，具体需要干预多长时间，干预的频率，作用是否长期持续仍然不清楚，有待于临床工作者进一步研究。

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