珂立苏联合常频机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征152例临床应用分析

蔡凯乾，张瑾瑜，程光清，杨 坤，陈 群 (陕西省安康市中心医院新生儿科，陕西 安康 725000)

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是新生儿科危急重症之一，其主要病因是由于缺乏肺表面活性物质(PS)，因病理以肺泡上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征，故亦称新生儿肺透明膜病(HMD)。多见于早产儿，也见于剖宫产、糖尿病母儿、胎粪吸入综合征、重度窒息等，临床以生后不久出现进行性呼吸困难为主要表现。气管插管机械通气及PS替代疗法对新生儿重度RDS的疗效肯定，已成为NRDS的常规治疗。我科自2010年3月～2013年3月使用珂立苏联合常频机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征152例，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:自2010年3月～2013年3月我科新生儿室共收住152例NRDS患儿，均按第4版实用新生儿学诊断标准，根据发病时间，RDS症状和肺X线表现，明确诊断为新生儿呼吸窘迫综合征［1］。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:所有病例给予监护、保暖、抗生素抗感染、多巴胺改善微循环、维持内环境稳定、部分静脉营养保证液体和热卡摄入和血糖监测等综合治疗。所有病例均在家长签署知情同意书后，行气管插管。给患儿充分吸痰，清理呼吸道后，应用国产牛肺表面活性物质(珂立苏干混制剂70 mg/支，北京双鹤制药公司生产，国药准字:H20052128)。以2～4 ml注射用水溶解珂立苏70～140 mg/次，配成均匀的混悬液。在仰卧位直接将注射器针头自气管导管侧壁刺入分4次将药液注入气管导管内，每次注药期间用呼吸囊辅助通气3 min，使药液在肺内充分弥散。注药完毕后接新生儿呼吸机进行机械通气，呼吸模式为SIMV，初始参数PIP 15～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、PEEP 4～6 cm H2O、RR 20 ～60次/min、Ti 0.3～0.5 s、FiO20.4～0.6。根据血气分析调节呼吸机参数。如呼吸困难仍未好转，复查血气分析及胸X线片无改善，考虑重复使用PS。如呼吸困难、血气分析及胸X线片明显改善，呼吸机各参数较低，尽早拔管予无创通气至病情稳定。

1.2.2 出院标准:患儿无呼吸困难表现，生命体征稳定，自行吃奶吸吮有力，经皮氧饱和度90%以上，血气正常，X线胸片显示肺通气良好。

1.3 统计学方法:所有数据应用SPSS 13.0统计软件分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况:本组152例中，男85例，女67例;胎龄28～32周32例，33～37周88例，38～42周32例。体重＜1 500 g 20例，1 500～2 500 g 83例，＞2 500 g 49例。自然分娩104例，剖宫产48例。羊水清亮84例，Ⅰ度～Ⅱ度污染43例，Ⅲ度污染25例。1分钟 Apgar评分 ＜3分19例，4～7分89例，8～10分44例。入院时龄＜6 h 93例，6～12 h 37例，＞12 h 22例。肺X线片表现:Ⅰ级33例，Ⅱ级51例，Ⅲ级56例，Ⅳ级12例。首次PS使用时间生后＜6 h 72例，6～12 h 61例，＞12 h 19例。首次使用PS剂量70 mg者95例，140 mg者57例。2～3次重复用PS者9例，其中仅有3例首次PS剂量为140 mg。机械通气时间＜12 h 67例，12～24 h 57例，＞24 h 28例。

2.2 临床表现变化:珂立苏联合机械通气治疗后1 h紫绀均明显改善，气促、呻吟、三凹征等症状消失，听诊两肺呼吸音明显增强，TcSO2升至85% ～95%。

2.3 治疗前后呼吸机参数变化:治疗后FiO2、PIP、MAP较治疗前逐渐降低，差异有统计学意义(P＜0.01)，PEEP无明显变化，详见表1。

表1 治疗前、后呼吸机参数变化(±s)

表1 治疗前、后呼吸机参数变化(±s)

注:1 cm H2O=0.098 kPa

时间 例数 FiO2 PIP(cm H2O)MAP(cm H2O)PEEP(cm H2O)152 0.75±0.15 24.5±2.5 15.5±1.5 4.5±1.5用药后1 h 152 0.70±0.15 23.5±2.5 14.5±1.5 4.5±1.5用药后12 h 152 0.45±0.09 21.5±2.0 12.0±1.0 4.0±1.0用药后24 h 85 0.35±0.09 20.5±1.5 11.0±1.0 4.0±1.0用药后48 h 28 0.33±0.05 19.0±1.0 10.0±1.0 3.5±0.5用药后72 h 16 0.25±0.05 18.0±1.0 9.0±1.0 3.5±0.5 F值 24.506 10.721 4.503 1.086 P值用药前＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.4 血气分析变化:治疗后患儿pH、PaO2较治疗前升高，PaCO2降低，与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，详见表2。

表2 治疗前、后血气分析及相关指标变化(±s)

表2 治疗前、后血气分析及相关指标变化(±s)

注:1 mm Hg=0.1333 kPa

时间 例数 pH值PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)SaO2(%)用药前152 7.15±0.07 45.6±4.9 47.5±1.0 68.5±3.8用药后1 h 152 7.23±0.05 56.8±2.4 45.1±3.9 88.5±3.3用药后12 h 152 7.23±0.05 56.8±2.4 45.1±3.9 89.5±3.3用药后24 h 85 7.33±0.07 66.5±3.2 44.5±3.5 90.8±2.4用药后48 h 28 7.33±0.05 76.8±2.3 42.0±4.4 91.8±0.8 F值 4.756 29.108 5.561 6.108 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.5 胸部X线改变:治疗后12 h，床旁胸部X线片可见肺充气情况好转，24 h后肺透光度明显增加，肺膨胀良好。152例中131例于治疗后72 h胸部X线完全恢复正常，占86.18%，其余病例于治疗后胸部X线均有不同程度改善。

2.6 转归:经治疗 152例中治愈131例(86.18%)，死亡21例，占13.82%，死亡病例均有肺出血。

3 讨论

NRDS易发生于胎龄小于35周的早产儿，也见于剖宫产、糖尿病母儿、胎粪吸入综合征、重度窒息等。PS缺乏时肺泡表面张力增高，肺泡逐渐萎陷，出现进行性肺不张，发生缺氧。珂立苏作为第一个国产牛肺表面活性物质其安全性及有效性已得到多中心临床试验的证实［2］。机械通气是NRDS的重要治疗方法，呼气末正压(PEEP)可防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新张开，近年CMV的应用明显降低了危重新生儿的死亡率。我科使用珂立苏每次70 mg或140 mg联合机械通气治疗152例，痊愈131例(86.18%)，与张亭等报道治愈率低［3］。死亡21例，死亡病例中:胎龄28～32周17例，33～37周3例，＞37周1例;肺X线表现Ⅱ级4例，Ⅲ级9例，Ⅳ级8例;首次PS使用时间出生～6 h 4例，7～12 h 7例，＞10 h 7例;首次使用PS剂量140 mg者仅有1例。故本组治疗失败的原因考虑为使用PS时间晚且剂量偏小。本组的患儿在应用PS后均采用序贯辅助通气和氧疗治疗，以避免因病情反复、重复应用PS而反复插管对患儿的危害。因此，NRDS患儿最基本的治疗方法是辅助通气，PS可以降低NRDS的严重程度，减少辅助通气时间和吸氧时间，但不能替代辅助通气。本组痊愈病例有44例出现呼吸机相关性肺炎，占33.6%，呼吸机使用时间均大于24小时，提示呼吸机相关性肺炎与机械通气的时间有关，时间越长，发生的感染率越高，故病情一旦好转，应及早改无创通气或撤机。因我院处于边远山区，经济落后，家长经济承受能力差，而珂立苏价格昂贵，故我科应用PS的病例首次使用剂量多为70 mg/次，绝大多数未达到40～100 mg/(kg·次)(珂立苏说明书剂量)，但本组显示多数病例如能早期及时用药，较小剂量也取得了较好疗效，故珂立苏联合常频机械通气可大大提高NRDS的救治水平，应在诊断明确后尽早使用，并依据患儿病情、家长经济承受能力等尽可能首剂足量应用，并酌情重复使用，以获得更好疗效。

［1］ 邵肖梅，叶鸿瑁，邱小汕.实用新生儿学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2011:395-398.

［2］ 董声焕，孙眉月，寇同欣.肺表面活性剂(珂立苏)治疗新生儿呼吸窘迫综合征的效果及安全性的多中心临床试验［J］.中国小儿急救医学杂志，2009，16(2):120.

［3］ 张 亭，张君平，王晓冰.地市级医院应用肺表面活性物质早产儿肺透明膜病的临床研究［J］.中国新生儿科杂志，2011，26(5):325.