HELLP综合征患者术后并发自发性腹壁切口血肿1例报告

李钱容，李 立，江红霞 (四川省乐山市妇幼保健院，四川 乐山 614000)

HELLP综合征是指妊娠期高血压疾病孕妇出现溶血、肝酶升高、血小板减少等严重病症，患者常有牙龈出血、血尿，还可并发肝出血、肝破裂、腹部切口出血等［1］。术后腹壁血肿是血液在伤口内积聚的结果，笔者旨在分析HELLP综合征患者术后并发自发性腹壁切口血肿的相关情况。现报告如下。

1 病历摘要

患者，30岁，G5P0+4，因“停经32+2周，发现肝功异常2+月，视物模糊1周”，于2013年8月5日入院。患者平素月经规则，孕早期无明显早孕反应。孕5+月时开始出现双下肢水肿，程度轻，休息后可缓解，测血压，查尿常规均正常。孕6+月时开始出现全身皮肤瘙痒，以四肢为主，程度轻，查肝功示:ALT 101 U/L，AST 52 U/L，TBA 0.9 μmol/L，住院给予能量、保肝治疗，1周后复查肝功示:ALT 159 U/L，AST 71 U/L，TBA正常。入院时患者一般情况可，T36.6℃，P78次/min，R19次/min，BP152/77 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa);心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢轻度水肿;产科检查:可于腹部扪及不规律宫缩，宫口未开。血常规示:WBC 13.04×109/L，HGB 80 g/L，PLT 117 ×109/L，肝功示:TBIL 39.9 μmol/L，DBIL 23 μmol/L，ALT 936 U/L，AST 510 U/L，TBA 42.7 umol/L，LDH 468 U/L;尿常规示:尿蛋白+++，胆红素++;彩超示:胎儿双顶径7.22 cm，羊水6.1 cm，胎盘附着于子宫前壁及宫底，胎儿脐动脉血流指数 S/D:4.33。胎心监护显示:胎心基线100～120次/min，无反应型，有宫缩。入院诊断:G5P0+432+2周宫内孕LO单活胎，子痫前期(重度)，HELLP综合征，妊娠肝内胆汁淤积征(重型)。立即在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中出血约280 ml，手术顺利。术后给予腹部切口加压、硫酸镁解痉、预防感染、促宫缩等对症治疗。术后第1天，产妇精神差，全身水肿，小便量偏少，500 ml/24 h，呈酱红色，BP 90～120/70～88 mm Hg，P 70～85次/min，面色、眼睑稍苍白，宫底于脐下一横指，质硬，收缩好，腹部切口周围可见点片状瘀斑，切口无渗血渗液，阴道流血少，暗红色。复查血常规示:WBC 14.87×109/L，HGB 72 g/L，PLT 58×109/L。肝功示:TBIL 19.4 umol/L，DBIL 12.2 umol/L，ALT 679 U/L，AST 333 U/L，TBA 6.6 umol/L，LDH 424 U/L;肾功示:BUN 6.77 mmol/L，CRE 110 umol/L;给予输血、扩容、利尿、激素等治疗后好转。术后第8天，患者一般情况可，未诉特殊不适，大小便正常，心肺未见明显异常，宫底于脐下四指，质硬，收缩好，腹部切口处淤斑无扩散，轻压痛，双下肢轻度水肿，病情好转出院。2013年9月14日，患者产后42 d复查，患者未诉特殊不适。查体:生命体征平稳，腹部切口处扪及一约11 cm×10 cm大小包块，质硬，无压痛，行腹部彩超检查示:子宫前方探及范围约10.7 cm×9.0 cm杂乱回声，边界欠清，有壁不规则约0.7 cm，团块周边及内部未见血流信号(见图1)。用7号穿刺针在彩超监测下行腹壁包块穿刺术，除针尖部有少许暗红色血液附着外未抽出液体;于2013年9月16日行腹部CT检查示:左侧盆腔内巨大椭圆形混杂密度影，边界尚清，病灶前缘大部分紧贴前腹壁，后缘局部与子宫分界不清，大小约10.3 cm×7.3 cm×6.0 cm;膀胱受压向右移位，与病灶分界较清，其内未见明显异常占位性病灶。子宫大小形态正常，子宫及直肠周围脂肪层内见片絮状模糊影(见图2)。考虑为HELLP术后并发自发性腹壁切口血肿。患者生命体征平稳，一般情况可，无不适症状，查血常规正常，给予TDP局部照射理疗1周后随访观察，于2013年11月22日复查时于腹部扪及包块明显缩小，质硬，无压痛。彩超示:膀胱前方探及范围约6.1 cm×5.0 cm杂乱回声，边界较清，周边未见明显血流信号(见图3)。患者仍无不适，继续随访观察，于2013年12月24日复查彩超示:膀胱前方探及范围约5.6 cm×4.2 cm杂乱回声，边界较清，内回声不均，周边未见明显血流信号(见图4)。于2014年2月15日复查彩超，包块完全吸收。

图1 剖宫产术后42天腹部切口彩超

图2 剖宫产术后44 d腹部切口CT

图3 剖宫产术后3+个月，腹部切口TDP局部照射理疗后彩超

图4 剖宫产术后4+个月，腹部切口彩超

2 讨论

腹部手术后应加强术后观察，便于及时发现和处理。通过查体可触及包块，切口周围皮下淤斑、肿胀加宽、压痛等，于波动感或压痛明显处穿刺抽出血液或辅以B超检查，即可确诊。对于直径小于5 cm，如有局限，无活动性出血，可给予保守治疗。本例患者为HELLP综合征剖宫产术后并发自发性腹壁切口血肿，于产后42 d查体时发现，血肿大于5 cm，但血肿已局限，在B超监测下穿刺未抽出血液和脓液，给予局部理疗后继续随访观察。随访观察3个月发现，腹壁切口血肿明显缩小，自行吸收。若在随访观察过程中伤口有活动性出血者，应拆除切口缝线，结扎出血点，或应尽快清除血肿，以免病情加重延误治疗。彻底止血后，缝合伤口加压包扎，如有凝血功能障碍或怀疑感染者应安置引流。若有感染的积液、血肿，应开放局部切口，每天换药至痊愈，但切口缝线较多者宜用1～2个蝶形胶布拉紧与换药［2］。

［1］ 张为远.中华围产医学［M］.北京:人民卫生出版社，2012:13-110.

［2］ 刘新民.妇产科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2012:65-99.