早期持续性肾脏替代治疗对脓毒症患者的疗效观察

刘 璇，唐忠平，林 凤，管亚惠 (贵州省贵阳市第一人民医院重症医学科，贵州 贵阳 550002)

脓毒症是重症监护病房常见危重症，总体死亡率高。尽管给予早期抗微生物制剂治疗、初始复苏、感染源控制及相关脏器功能支持治疗等，但总体死亡率高，文献报道均在30% ～50%［1］。2011年6月～2013年6月我院对49例脓毒症患者进行早期CRRT治疗，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2011年6月～2013年6月我院重症医学科收治的47例脓毒症。原发疾病:消化道穿孔全腹膜炎8例，急性重症胰腺炎9例，重症肺炎20例，蜂窝织炎4例，化脓性阑尾炎1例，多发性外伤患者2例，血源性感染3例。其中入住重症医学科时已存在至少一种器官功能损害(肝、肾、心功能损害或严重低氧血症)。随机分为两组:对照组23例，男14例，女9例，年龄(54.97±12.22)岁。治疗组24例，男16例，女8例，年龄(57.44±11.98)岁;两组性别、年龄差异均无统计学意义(P＞0.05)。“脓毒症”诊断标准:参照2001年“国际脓毒症定义会议标准”休克诊断标准。排除以下患者:年龄＜18岁或＞80岁;肿瘤晚期患者;妊娠及哺乳期妇女;长期使用免疫抑制剂或免疫功能低下者;48 h内死亡患者。

1.2 方法:所有患者均按美国胸科医师学会和危重医学会联席会议联合倡议提出的脓毒症诊疗指南予脓毒症集束化治疗［2］。治疗组除与对照组同样的治疗外，从确诊“脓毒症”时开始，6 h内开始持续肾脏替代治疗，模式为:连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，伴肾功能损害者选用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。治疗机为瑞典金宝公司生产的Pfisma CRRT血滤机，Pfisma M100 AN69膜滤器及配套管路，每12小时更换1次滤器。血管通路采用深静脉置管。置换液配方及输注方式:置换液配方包括 A、B配方。A配方(0.9%NaCl溶液 3 000 ml，5%葡萄糖溶液250 ml，灭菌用水750 ml，10%氯化钾15 ml，25%硫酸镁3.2 mI，10%葡萄糖酸钙20 mL)配置3L袋，以“前稀释”与“后稀释”方式输入，前稀释/后稀释=3∶1。B配方(5%碳酸氢钠=总置换量/4 000×250 ml)另路输入。所有配方据患者电解质及血气分析结果适当调整。总置换量40～60 ml/kg，血流量150～200 ml/h，连续治疗时间48 h，少数患者需要延长治疗时间。普通肝素抗凝［首剂 25～30 IU/kg，追加 5～10 IU/(kg/h)］，动态监测PT，APTT，有出血倾向或术后患者采用无肝素治疗或体外中和方式。根据血压、出入量及水肿情况调节净超滤量。分别于治疗前及治疗后12 h、48 h测定动脉血气、乳酸，同时记录MAP、HR，动态进行急性生理和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分，记录呼吸机应用时间、ICU住院时间、28 d死亡率。动脉血气分析及乳酸水平(Lac)测定:自桡动脉或股动脉采血，使用雅培床边血气分析仪(i-STAT300)，CG4+血气测试片，同时测定动脉血气分析及乳酸，记录pH值及患者FiO2，计算氧合指数(PO2/FiO2)。急性生理与慢性健康评分(APACHE-Ⅱ评分)根据2005年推出的第四代评分标准执行。

1.3 统计学方法:采用统计软件SPSS 13.0进行分析。检测数据采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，治疗前后采用配对t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床转归及预后:47例入选患者，对照组23例，死亡10例;治疗组24例，死亡7例。χ2检验表明:对照组较治疗组死亡率高(43.48%比29.17%，P＜0.05)。t检验表明:对照组平均住院天数延长(14.51±1.01比9.36±0.86，P＜0.05)，差异均有统计学意义。

2.2 两组患者治疗:APACHEⅡ评分均减少，心率，MAP，乳酸均有不同程度下降。与对照组相比，治疗组患者APACHEⅡ评分减少，氧合指数，心率，平均动脉压指标好转，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者治疗前后血流动力学及乳酸改变(±s)

表1 两组患者治疗前后血流动力学及乳酸改变(±s)

注:与同组治疗前比较，①P＜0.05;与治疗组治疗前比较，②P＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

组别 指标 治疗前 治疗后12 h 治疗后48 h治疗组 心率(次/min)125.3±20.2 113±18.6① 108.2±11.5①MAP(mm Hg)54.3±13.5 78.5±11.8 77.4±10.1①氧合指数(%)139.9±26.8 210.1±19.3① 289.0±19.8①乳酸(mmol/L)3.5±2.0 2.0±1.6 1.3±1.0①APACHE-Ⅱ 18.0±8.3 14.8±3.1① 10.2±3.1①对照组 心率(次/min)123.1±21.4 110.7±20.6①②97.44±13.8①②MAP(mm Hg)55.2±12.1 75.5±9.9①② 75.1±10.1①②氧合指数(%)137.2±27.3 189.4±17.5①② 217.3±23.6①②乳酸(mmol/L)3.6±3.3 3.2±2.7①② 2.5±1.5①②APACHE-Ⅱ 17.7±7.2 16.8±3.1①② 14.8±5.6①②

3 讨论

1991年在芝加哥召开的美国胸科医师学会和危重病学会(ACCP/SCCM)联席会议，将感染和创伤引起的持续性全身炎性反应失控的表现命名为全身炎性反应综合征(SIRS)，并制定相应的诊断标准。SIRS可由感染引起，若进行性加重可导致脓毒症。脓毒症的实质是感染导致的SIRS，机体受细菌毒素等刺激后，不仅释放炎性反应介质导致SIRS，同时释放大量内源性抗炎介质，即代偿性抗炎反应综合征(CARS)。一旦SIRS与CARS失衡，将引起内环境稳定性丧失，导致组织器官受损，发展为MODS，导致死亡。因此，早期控制脓毒症患者SIRS，可保护患者脏器功能，提高生存率，改善预后。1967年，Henderson等开始研究血液滤过，并逐步用于临床。随着认识的深入，CRRT在危重病患者中得到广泛应用。CRRT对脓毒症患者全身炎性反应具有调节作用。本研究实施CRRT的时机选择在脓毒症发病早期，机体处于SIRS状态，大量炎性反应介质释放入血，促炎性反应介质水平远高于抗炎性反应介质水平，炎性反应不断地扩大，机体受损明显。早期CRRT治疗通过滤器对流及吸附机制，吸附血浆中炎性反应介质，降低部分炎性反应介质的血浆峰值浓度，阻断SIRS过程，遏止后续炎性反应级联反应，从而改善患者发热、心动过速、呼吸频速、高白细胞血症等全身炎性反应及高动力状态，保护了脏器功能，避免发展成为MODS。本研究结果显示:CRRT能较好地改善脓毒症患者血流动力学(HR、MAP)及氧合，提高存活率，这与Piccinni等的结果较一致［3］。

严重脓毒症患者在应激状态下，启动全身炎性反应，大量炎性反应因子作用于机体，导致组织细胞供氧不足，细胞氧利用障碍，线粒体活性降低，丙酮酸进入三羧酸循环氧化受阻，故被还原为乳酸，随缺氧进行性加重，乳酸持续产生，因此，常伴高乳酸血症［4］。目前，国内外大量研究表明，动脉乳酸水平可较准确地反映组织细胞缺氧代谢状态及灌注不足程度，动脉血乳酸越高，提示病情越重，疾病预后越差，死亡率越高［5］，感染性休克时若血乳酸水平＞4 mmol/L，死亡率可达80%，故血乳酸是评价疾病严重程度及预后的指标之一。本研究中发现两组患者在确诊时，动脉血乳酸水平均明显增高，治疗后均逐渐下降，但早期进行CRRT治疗的患者下降更加明显。原因考虑为:CRRT能很好地促进酸碱平衡，稳定血流动力学，改善氧合状态，减少无氧代谢。且CRRT治疗能直接清除部分乳酸，从而降低动脉血乳酸水平。这与孙婷［6］等研究结果一致。

Knaus等于1985年提出了APACHE-II评分。大量研究表明，APACHE-Ⅱ分值与病死率存在明显的正相关，即分值越高，病死率越高，其预测病死率的正确率达 86%［7］。这表明APACHE-Ⅱ是一种较好的疾病严重度分类系统。自该评分系统问世来，便以其简便和可靠的特点倍受医学界认可，目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统。本研究采用APACHE II评分评价CRRT早期治疗脓毒症的临床疗效。治疗前两组患者APACHE II评分均较高，提示患者病情严重，对照组治疗后评分下降更明显，与治疗组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，早期CRRT通过吸附原理清除循环中的炎性反应介质，对这一过程起到了直接的阻断和抑制，改善了SIRS，延缓或阻断其发展为MODS，从而为其他治疗赢得时间，使病情向好的方向转化。CRRT在临床上已越来越多地用于危重病的救治，能够阻断脓毒症病程的发展和恶化，为脓毒症的救治创造有利条件，并能改善预后，减少住院时间，其对脓毒症的治疗效果已得到认可。

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［3］ Piccinni P，Dan M，Barbacini s，et al.Early isovolaemie Memo-filtration in oliguric patients with septic shock［J］.Int Care med，2006，32(1):3280.

［4］ 俞娅芬，陈德昌，宋秀琴.早期诊断严重脓毒症脓毒性休克研究进展［J］.中国急救医学，2007，27(2):154.

［5］ Lee S W，Hong Y S，Park D W，et al.Lactic acidosis not hyperlactatemia as predictor of inhospital mortality in septic emergency patients［J］.Emergency Medicine Journal，2008，25(10):659.

［6］ 孙 婷，刘晓立.连续性血液净化对严重脓毒症患者的治疗作用［J］. 山东医药，2010，50(3):22.

［7］ Marshall JC，Cook DJ，Christon N，et al.Multiple organ dysfunction score:reliable descriptor ofa complex clinical outcome［J］.Crit Care Med，1995，23:1638.