Hasson法在有腹部手术史患者腹腔镜胆囊切除术中的应用

高 源 (江苏省扬州市江都区滨江人民医院，江苏 扬州 225211)

腹腔镜手术第一枚Trocar的技术有多种，常用的有Veress针穿刺法、开方法(Hasson法)、气腹建立前Trocar直接穿刺法和可视Trocar穿刺法等。我院采取气腹建立前Trocar直接穿刺法和Hasson法进行首枚Trocar穿刺，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2008年3月～2012年3月收治的83例患者中男35例，女48例，年龄23～80岁。上腹部正中切口9例，左上腹旁正中切口3例，左肋缘下弧形切口8例;中腹部切口4例;右下腹麦氏切口26例，右下腹旁正中切口8例，下腹正中切口11例，下腹横行切口14例。原手术后5～20年，胃大部切除术3例，胃十二指肠穿孔修补术6例，脾切除11例，肠破裂修补术4例，阑尾切除术34例，子宫及附件手术25例。

1.2 方法:所有患者均采取脐孔周围切口，其中9例上腹部手术史患者采取脐孔下缘切口，所有下腹部手术史患者均采取脐孔上缘切口，4例中腹部手术史患者切口选择在原手术切口的脐孔对侧，所有切口都与原切口保持3～5 cm左右。全身麻醉成功后，切开脐周皮肤1.5～2 cm，逐层分开皮下脂肪组织、筋膜(肌肉)、腱膜组织，分离开腹膜外脂肪组织可直视到腹膜。以常规方法进腹:切开腹膜一细小孔，由于腹壁被提起，腹腔内形成负压，空气从小孔处迅速进入腹腔，可自然推开腹腔内组织，此时在予腹膜小孔两侧各夹一把布巾钳提起腹壁，然后拔出Trocar穿刺锥，缓缓插入Trocar。当分开腹膜外脂肪组织后，用无损伤艾利斯钳提起腹膜，如果此时钳夹腹膜组织较为厚实，那么此处有腹膜内粘连可能较大，再于腹膜外间隙向远离原手术方向移行后再切开腹膜，然后再用两把布巾钳自切开的腹膜处全层提夹腹壁组织，用无穿刺锥的Trocar缓缓推入腹腔。如果切开腹膜后并没有形成空气进入腹腔的间隙而是粘连组织，那么此时用直角分离钳伸入腹腔，贴着腹膜将粘连组织一点一点勾出腹膜逐步分离，直至将戳孔处空隙游离再置入Trocar。完成首枚Trocar置入后，再向腹腔充入CO2气体、伸入镜头，然后依次完成后续操作。

2 结果

B组44例患者均应用Hasson法成功置入首枚Trocar，其中41例成功完成LC手术，3例上腹部手术史患者因上腹部冰冻样粘连，气腹成功后腹壁不均匀，上腹部的肠管、网膜等组织整块粘连，镜头找不到相对疏松间隙前进，没能完成后续Trocar置入，最终中转经腹完成手术。无一例因Trocar穿刺而造成肠管、肠系膜、血管等组织器官的损伤。A组39例30例成功穿刺首枚Trocar，完成LC手术，4例小肠肠管损伤，5例肠系膜损伤出现血肿，及时中转进腹完成损伤修补后经腹切除胆囊。两组患者穿刺出血、穿刺时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组患者手术情况比较

3 讨论

有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术曾一度被视为相对禁忌证。但是随着腹腔镜手术经验的不断积累，腹腔镜胆囊切除手术适应证进一步扩大，原来视为相对禁忌证逐渐成为适应证［1］。腹腔镜胆囊切除术成功与否，首要的问题是能否成功完成首枚Trocar。因为大部分腹腔镜手术的并发症与气腹针和Trocar的穿刺有关，尤其是首枚Trocar是“盲扎”，引起的腹壁损伤机会较多［2］。笔者在术前对患者进行详细的病史采集，尤其是对上次腹部手术的情况和术后恢复情况加以了解，进行详实的术前评估，收集术中、术后可能出现的情况处理意见。B组44例患者均应用Hasson法成功置入首枚Trocar，虽然Hasson法手术时间较气腹建立前Trocar直接穿刺法为长，但是在肠管、肠系膜等穿刺带来的损伤方面明显减少。因此，笔者认为:在有腹部手术史患者行LC时采用Hasson法置首枚Trocar，可以有效预防穿刺性损伤。此法的合理掌握、运用，将原本认为不适合或不能行LC的部分手术患者争取到了手术创伤更小、恢复更快的LC术式，并有效避免了因腹腔粘连使穿刺Trocar困难或严重的副损伤。

［1］ 亓玉忠，胡三元.腹腔镜术中肺功能及血流动力学的改变［J］.腹腔镜外科杂志，2002，7(1):57.

［2］ 黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量［J］.中国实用外科杂志，2008，20(8):451.