提高短期应用质子泵抑制剂后幽门螺杆菌检测水平的研究

谭鹤龙，刘 兵，王引芳，周秀琴，印德民，裴中美 (上海市青浦区中医医院，上海 201700)

随着幽门螺杆菌(Hp)检测方法增多，对诊断阳性率要求也越来越高。研究发现很多因素对Hp检测结果产生影响，尤其在Hp检测前已接受抑酸剂治疗者阳性率明显［1］，假阴性增多。由于大多数医生更愿意依据客观检查结果决定治疗方案，因此，提高短期应用质子泵抑制剂(PPI)后Hp检测阳性率是亟待解决的课题。笔者通过对 Hp快速尿素酶检测(RUT)、病理组织学检测、粪便抗原(HpSA)检测3种方法比较分析，寻求提高短期应用PPI后HP检测敏感度方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料:连续收集2012年11月～2013年4月我院门诊及住院有短期服用PPI的慢性胃炎或消化性溃疡患者(用药组)60例，包括十二指肠溃疡39例，胃溃疡6例，慢性胃炎15例。其中男27例，女33例，年龄21～69岁，平均年龄(42.5±7.1)岁。另同期收集未服药患者60例为对照组，包括十二指肠溃疡37例，胃溃疡5例，慢性胃炎18例。其中男32例，女28例，年龄19～73岁，平均年龄(45.2±5.4)岁。详细记录一周内PPI用药史，用药史的界定为PPI用药在一周以内，除外用药时间超过一周或不足一天者，两组均除外长期服用PPI、近一月内服用药物如抗生素、铋剂及资料不全者等，同时进行三种方法Hp检测。

1.2 研究方法:胃镜下诊断为消化性溃疡或慢性胃炎患者，在胃窦大弯侧和胃体大弯侧各取胃黏膜组织两块，分别进行尿素酶试验(尿素酶检测试剂购于上海惠泰科技公司)和病理组织切片染色Hp检测(病理检测由上海爱迪康医学检验所病理科负责，胃黏膜组织切片用甲苯胺蓝法染色，有经验的病理科医师阅片)。HpSA检测采用济南杏恩生物科技有限公司生产的HpSA快检试剂盒检测，具体步骤及结果判定标准按照试剂盒说明书执行。

1.3 Hp感染诊断标准:符合2012年江西井冈山《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》制定的诊断标准。Hp感染的诊断:符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染:胃黏膜组织RUT、组织切片染色、HpSA检测(单克隆法)阳性。

1.4 统计学方法:两组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

用药组60例患者中Hp阳性 52例，阴性8例，阳性率86.7%。未用药组 HP阳性50例，阴性10例，阳性率为83.3%。两组患者性别、年龄、病种构成比差异无统计学意义(P＞0.05)。表1、2中用药组胃窦尿素酶试验阳性率低于对照组，说明用药对胃窦尿素酶检测有明显影响，阳性率下降，而用药组胃体部尿素酶试验阳性率大于胃窦。病理组织学检测阳性率与对照组无差异，不受用药影响。表3、4用药组中联合检测(窦+体)病理、胃窦病理+HpSA、(胃体病理+Hp-SA)阳性率80%，敏感性92.3%，阴性预测值较高，相互间无显著性差异，与胃窦病理、胃体病理、HpSA相比差异无统计学意义(P＞0.05)。它们与同组中胃窦及胃体尿素酶试验相比有明显差异。短期应用PPI后可进行病理、粪便抗原检测或两者联合检测以提高检测阳性率和敏感性。

表1 两组尿素酶试验Hp阳性率［例(%)］

表2 两组病理组织学检测Hp结果［例(%)］

表3 用药组不同检测方法组合结果及阳性率

表4 用药组5种检测方法的敏感性及阴性预告值(例)

用药组(窦 +体)病理、(胃窦病理 +HpSA)、(胃体病理+HpSA)敏感性、阴性预测值较高，与胃窦及胃体RUT相比、两组差异有统计学意义(P﹤0.01)，与胃窦病理、胃体病理、HpSA相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 Hp与上胃肠道疾病关系密切，在活动性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡患者中，感染率约90%，是这些疾病必不可少的检测项目。文献报导Hp尿素酶试验敏感性可达88%～98%，特异性88% ～98%［2］，但是在临床实践中笔者发现尿素酶试验阳性率不高，影响Hp检测结果的因素很多如上消化道出血、药物(抑酸剂、铋剂、抗生素等)等原因［3］，陈维顺等［4］报道药物对14C-尿素呼气试验的影响阳性率也明显低于未用药者，2012年江西井冈山Hp诊治共识会推荐，在Hp诊断中如使用抑酸剂应在停药至少两周后进行检测［5］。由于大多数临床医生更愿意依据客观检查结果决定治疗方案，所以假阴性结果对患者的进一步治疗产生影响，一些应该受到根除治疗的患者仅进行了对症处理。关于Hp检测阳性率的研究，多采用排除近期用药史患者［6］，或仅仅分析用药对Hp检测结果的影响［7］，有必要进一步研究提高短期用药后Hp感染诊断率。

3.2 Hp对胃黏膜的亲和力取决于它与胃黏膜上皮表面特异性糖脂受体的结合，该受体分布在胃窦、胃体及胃底部黏膜，尤以胃窦部含量最高，故HP在胃内呈弥漫分布，胃窦阳性率最高，因此临床多采用胃窦黏膜组织RUT检测HP。本资料未用药组胃窦阳性检出率为81%，与李良庆等［8］报告一致。

三种检测方法用药组胃窦RUT阳性率显著低于胃体部，并低于对照组，胃窦+胃体RUT联合检测阳性率也低于其他各组合，但病理组织学检测与对照组无差异，表明病理组织学检测不受用药影响。用药组中联合检测(窦+体)病理、胃窦病理+HpSA、胃体病理+HpSA，阳性率最高达80%，敏感性92.3%，阴性预测值较高，而胃窦RUT HP阳性率为66.7%，敏感性为30.8%，阴性预测值18.2%。其原因可能:① RUT标本中要有104以上的细菌才能显示阳性，由于PPI对HP的抑制作用导致数量减少或HP移位，造成假阴性;②或导致HP活性低，或者该Hp菌株不产生酶［9］。尿素酶是蛋白质分子，少量分子的尿素酶不能使RUT试剂在一定时间内产生肉眼能见的反应［10］，因此产生假阴性;③其他一些因素，如胃酸缺乏，活检时组织出血、被检测者的个体差异［11］都可出现RUT假阴性。由此会对治疗造成影响，一些应进行根除治疗的患者得不到针对性的治疗。用药后胃窦黏膜RUT假阴性增多，而病理检测受细菌密度的变化影响较少，因而阳性率、敏感性高［12-13］。

用药组(胃窦 +胃体)病理组织学 Hp检测敏感性92.3%，阴性预测值66.7%，与粪便抗原检测之间无显著性差异，与对照组也无差异，表明组织切片染色检测不受用药影响，同时也支持RUT阳性率下降系假阴性。组织切片用甲苯胺蓝法染色下Hp形态清晰、染色单一容易辨认，俞训彬等［14］对HP检测常用的4种特殊染色方法包括革兰细菌染色法、改良Giemsa染色法、硼酸亚甲蓝法、HP-Stain法进行比较，敏感性和特异性均在97.5%以上，黄培宁等［15］以病理检测Hp与RUT和14C-尿素呼气试验2种方法比较明显高于后者。病理组织学诊断是许多疾病的最后诊断，是公认的诊断“金标准”，这种HP检测方法的诊断价值已为广大学者所肯定［16］。

3.3 用药组HpSA与(胃窦+胃体)病理检测阳性率无显著性差异。HpSA对HP诊断具有高度准确性和特异性［17-20］。Leal等［21］对基于儿童粪便HP抗原诊断的文献做了系统回顾、Meta分析，结果表明单克隆抗体ELISA表现最好，敏感度97%、特异度97%。朱元民等［7］报道泮托拉唑对HpSA检测的影响，结果治疗7d后仅有1例转阴，阳性率保持在96.4%，与Asfeldt等［22］及董玲等［6］所得出的结论一致。对短期内服PPI的患者HpSA不受影响，该项检测可提高HP诊断的阳性率，单独PPI治疗不能根除HP［23］，HpSA假阴性结果考虑与排菌量过少或间断性排菌有关。

鉴于此，建议对短期服用PPI后的消化性溃疡或慢性活动性胃炎患者进行Hp检测，病理组织切片染色、HpSA或病理联合HpSA可提高Hp检测阳性率及敏感性。临床医生判断Hp感染时，应仔细询问病情，了解Hp检查前是否使用过有关药物，如有服药史，应重视药物对检测结果的影响，对活动性胃炎或消化性溃疡患者进行快速尿素酶检测如为阴性，需考虑药物影响导致假阴性的可能，进一步选择其他检测方法如胃窦、胃体黏膜标本病理切片检测，或联合粪便抗原检测以提高阳性率，这有利于正确评判Hp的感染，为临床治疗提供确切依据。

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