社区家庭康复指导对脑卒中后患者康复效果的影响

张 凤，赵忆文，赵纯红，赵力群

(1．上海市浦东新区沪东社区卫生服务中心，上海 200129;2．上海市浦东新区公利医院，上海 200135)

脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70% ～80%的患者脑卒中后因残疾不能独立生活［1］。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节［2］。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能减轻患者功能上的残疾，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源［3］。目前脑卒中患者的护理，重点在住院期间进行，而调查研究显示，脑卒中患者出院后各项社区护理需求率均在65%以上，最高达94．12%［4］。社区康复指导是患者护理服务的延伸，对于降低脑卒中患者的再住院率、提高出院后生命质量和降低卫生服务成本等有重要意义。我院是上海市浦东新区一所社区卫生服务中心，承担着院周边百姓的居家护理服务工作，为提高卒中后患者生命质量，我中心成立了脑卒中后社区康复指导小组，对患者进行家庭康复护理和放松疗法等护理干预，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2011年10月—2012年9月沪东社区卫生服务中心收治的脑卒中患者80例，纳入标准:①卒中:符合中华医学会的《各类脑血管疾病诊断要点》，并经头颅CT或MRI证实;②有肢体功能障碍。排除标准:①近期严重精神创伤史、失语及智能障碍、脑室出血和蛛网膜下腔出血、有影响日常生活能力的其他疾病;②聋哑及痴呆患者。随机分为康复组和对照组各40例。康复组男25例，女15例，年龄51～74 岁，平均年龄(60．2 ±7．7)岁，病程16～30月，平均病程(16．7±4．8)月;日常生活能力(activities of daily living，ADL)评分平均(48．33 ±3．06);对照组男29 例，女11 例;年龄54～75岁，平均年龄(69．3±9．9)岁，病程 14～34月，平均病程(15．8 ±7．4)月;ADL 评分平均(47．67±5．03)。两组病例性别、年龄、病程及日常生活能力评分比较，无明显差异(均P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 成立社区康复指导小组 主要成员包括病区责任护士、心理咨询师、康复师及社区服务站护士。对相关人员进行培训，内容包括干预措施和流程、交流沟通技巧等。

1．2．2 评估与计划 在患者住院期间对其病情和家庭支持情况进行调查，建立患者个人档案;由责任护士评估患者的躯体功能、生活自理能力、照顾者情况等。对照组给予常规治疗和护理，使用活血化瘀药物及积极治疗并发症等。康复组在常规治疗基础上，由社区康复指导小组成员与患者及家属一起制定干预方案，针对患者不同病情、生活自理能力等进行为期12个月的干预。

1．2．3 干预方案

1．2．3．1 家庭康复护理 康复护士每周上门1次进行功能训练指导，包括翻身、床上活动、坐-站训练、步行训练等，教会患者及家属如何预防压疮的发生。教会患者如何使用患侧肢体;通过训练掌握日常生活技巧;通过被动运动以促进血液循环、缓解肌肉痉挛、牵伸缩短的肌肉和肌腱;通过良好的姿势控制，降低异常的肌张力，再进一步进行肢体的各项训练和运动控制。指导患者正确使用辅助器，如手杖、步行器和轮椅等。对吞咽困难的患者，指导家属缓慢喂食，防止呛咳、噎食等。

1．2．3．2 心理支持疗法 需要患者家属的理解、支持和参与，帮助患者消除悲观情绪，唤起患者的积极情绪，改善和消除情感障碍，从心理上接受现实，积极主动地进行肢体康复训练。每次谈话30 min，及时了解患者及家属的心理状态及需求，防止患者有自杀倾向。

1．2．3．3 放松疗法 具体做法:让患者靠于舒适的沙发椅上，双臂放于扶手，处于舒适随意状态，指导其握紧拳头，然后松开，反复几次，从前臂开始，依次放松面部、肩、背、胸、腹、下肢等，每日训练2次，每次20～30 min同时配合日常生活训练，如阅读报刊、书籍等。

1．2．3．4 家庭环境改造 针对使用轮椅的患者，指导其房间不设门槛，床周围要留有一定空间，以便轮椅能够进出;床的高度要适宜，以患者坐位时两脚能平放在地面为宜;告知起床应该缓慢，防止坠床。洗浴室要安装扶手等，以利于患者的活动;对于步态不稳者，应该有人扶持，防止跌倒的发生。

1．3 评价指标 两组患者均于干预12个月后，采用Barthel指数(BI)法进行日常生活能力(ADL)评分，并观察12个月内两组患者不良事件(跌倒、坠床、压疮、呛咳及噎食)的发生率。ADL评分总分100分，100分为日常生活能力自理，75～95为日常生活能力轻度缺陷，50～70分为日常生活能力中度缺陷，25～45分为日常生活能力严重缺陷，0～20分为日常生活能力极严重缺陷。

1．4 统计学方法 采用SPSS 18．0统计软件包进行分析，均数比较采用t检验;率的比较采用χ2检验。

2 结果

2．1 两组脑卒中患者干预前后ADL评分比较 见表1。

2．2 研究期间两组脑卒中患者不良事件发生情况见表2。

表1 脑卒中患者干预前后ADL评分比较

表2 两组患者不良事件发生情况

3 讨论

3．1 社区家庭康复护理有利于提高脑卒中患者的日常生活能力 脑卒中患者的日常生活能力均有不同程度的下降，由于卒中后肢体功能障碍、家人对患者的关心程度和健康变化状况对生活质量的影响，患者常不愿与别人交流，不愿进行康复训练，从而导致日常生活能力恢复较差［5］。同时，因脑卒中后患者常伴有情绪低落或抑郁，在护理的实施中，应不断与患者沟通，使其了解脑卒中的相关知识，鼓励患者做力所能及的生活自理活动。结果表明，患者实施干预一年后 ADL 评分为(60．07 ±5．97)分，可见，社区家庭康复护理可有效提高脑卒中患者的日常生活能力，进而改善患者的生活质量。

3．2 社区家庭康复护理有利于脑卒中后患者的心理康复 脑卒中患者常有悲观、怨恨、甚至愤怒心理，以致拒绝合作，容易对家属发脾气等。在心理干预中，护士需及时调整患者的不良状态，引导患者正确对待病情，战胜负性情绪。

4 小结

通过社区康复指导对脑卒中后患者日常生活能力的干预，不仅加深了患者及家属对社区护理工作的理解，同时也提高了对社区护士的信任度和满意度。社区家庭康复护理服务减少了患者及家属的担心，同时让患者得到了连续、有效的优质护理服务，值得在社区医疗机构推广。

［1］吴兆苏，姚崇华，赵冬．我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究［J］．中华流行病学杂志，2003，24(3):236-239．

［2］Thorsén AM，Holmqvist LW，de Pedro-Cuesta J，et al．A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke:five-year follow-up of patient outcome［J］．Stroke，2005，36(2):297-303．

［3］Ostwald SK，Davis S，Hersch G，et al．Evidence-based educational guidelines for stroke survivors after discharge home［J］．J Neurosci Nurs，2008，40(3):173-179，191．

［4］张小燕，许继晗，苏永静，等．初发脑卒中患者延续性护理需求的调查研究［J］．中华护理教育，2012，9(7):294-296．

［5］黄银凤．居家护理干预对脑卒中患者生活质量的影响［J］．实用临床医药杂志，2010，14(16):37-38，40．