食管癌术前辅助放疗期饮食指导对患者术后康复的影响

陆 云，曾玮红，屈惠琴

(南京中医药大学附属昆山市中医医院，江苏昆山 215300)

据世界癌症研究基金会(WCRF)统计，食管癌发病率居全球癌症发病率第7位，死亡率居癌症死亡率第5位，中国是食管癌高发地区之一［1］。因食管癌患者几乎都存在吞咽困难，有研究发现，确诊时患者体重平均下降10 kg［2］。易导致患者组织营养不良，引起消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等，致组织愈合能力削弱，机体免疫力低下，导致术后吻合口瘘和其他并发症的发生，从而影响患者存活率和生存质量。因此，针对食管癌患者的术前营养干预显得尤为重要。我科对40例食管癌术前辅助放疗期患者实施个性化的饮食指导，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2012年1月—2014年4月于我院行食管癌根治术术前辅助放疗的患者80例，2012年1月—2013年3月的40例患者作为对照组，2013年4月—2014年4月的40例患者为观察组，患者年龄41～76岁。其中，对照组男22例，女18例，病变梗阻程度:重度5例，中度22例，轻度13例;进食情况:软食24例，半流质10例，流质6例。观察组男27例，女13例，病变梗阻程度:重度6例，中度20例，轻度14例;进食情况:软食22例，半流质9例，流质9例。患者术前均神智清楚，未发生恶液质、胸腔积液，入院时均可站立行走。患者术前均接受4～5 d放射治疗，总照射剂量为20～25 Gy，照射后7～10 d行手术治疗。两组患者在年龄、性别、手术类型、梗阻程度等方面差异无统计学意义(P均＞0．05)，具有可比性。该研究获得本院伦理委员会批准。

1．2 方法 对照组常规进食高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，少量多餐;观察组患者予以评估营养状况，制定护理措施并进行实施、监督和评价，具体方法如下。

1．2．1 评估 患者入院后即评估当前和既往营养状况，由营养师、医师和护士组成营养支持小组，共同制定合理的肠内、肠外营养计划，给予营养指导。护士指导、督促、评价患者执行饮食计划。

1．2．2 计划 提供足够的热量，供给热卡25～30 kcal·(kg－1·d－1)，氮量为 0．12 ～0．15 g·(kg－1·d－1)，能量由糖和脂肪供给，糖脂比(1～2)∶1［3］;纠正低蛋白血症，癌症患者每日蛋白需要量为1．5 g/kg，应占总热量的 20% ～25%［4］;维生素和微量元素是人体必需营养素，参与多项代谢和功能，大多自身无法合成;将以上营养素按5～6餐/d均衡搭配于膳食中。在营养配方中可加入精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸等免疫调节配方，有益于患者免疫状态和氮平衡的改善，可减少术后并发症的发生，缩短住院时间［5］。食物选择上增加豆类及其制品、新鲜蔬菜和水果、鱼虾、禽类及蛋类，这类食物可提供丰富的蛋白质、膳食纤维、维生素及矿物质，而脂肪及胆固醇含量较少［6-7］。

1．2．3 实施 由护士制定患者进食时间表和每餐摄入量，给予舒适的进食环境，进食时取舒适端坐位或抬高床头30°以上。因放疗可引起食管黏膜水肿，患者会出现暂时性吞咽困难加重，应根据患者下咽食物的顺畅程度选择饮食，指导患者将熟食加水打磨，制成易于吞咽的匀浆膳。梗阻严重的患者将肠内营养粉(维沃)(80．4 g/袋，供给能量 1255．2 kJ)溶于250 mL温开水中分次服用，加入调味剂即可饮用，每日4袋即可达到机体基本需要量［8］。维沃由结晶氨基酸、电解质、微量元素、维生素、脂质等组成，体内能完全吸收、无渣，配置简单易行。疼痛明显的患者遵医嘱在进餐前30 min服用止痛合剂，以缓解进食疼痛。忌辛辣、煎炸、块状食物，以免刺激食管黏膜。保证适当的食物温度:一般为37℃左右，注意食物温度不宜过热，以利于食管平滑肌松弛、扩张，减轻进食阻力。由于放射线可抑制唾液分泌，引起口渴，每天应增加饮水次数，饮水量在2 500～3 000 mL/d。进食摄入不足者给予静脉补充，对于蛋白低且进食有困难者除定期输入新鲜血、白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳剂外，还应静脉输入身体生理需要量的葡萄糖、维生素、电解质等。观察组20例患者中3例患者给予静脉营养支持、补充电解质;对照组中1例贫血患者给予静脉输血治疗，1例患者给予静脉营养支持治疗。

1．2．4 评价 全日进食量尽量满足患者日最低热量需求，制定和监督患者的每日有氧运动量和时间，通过锻炼改善患者术前心肺功能，增加食欲。护士每日评价患者实际摄入量，计算每日热卡摄入是否达标，根据实际情况调整患者的进食计划。

1．3 评价指标

1．3．1 营养风险筛查(NRS-2002) 根据 NRS-2002划分成综合营养状况评分、疾病有关评分、年龄评分，3者相加的总分为营养风险总评分。总评分＜3分为无营养风险，≥3分为存在营养风险，需要营养支持［9］。

1．3．2 实验室监测指标 包括血清白蛋白、血红蛋白计数，分别于患者入院后次日晨、术前1日晨空腹抽取静脉血标本送检。

1．3．3 术后康复指标 术后并发症(吻合口瘘、伤口感染)发生率;术后排气时间及术后平均住院天数。

1．4 统计学处理 应用SPSS 19．0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2．1 两组患者入院时和术前1 d NRS-2002评分情况 见表1。

2．2 两组患者入院时和术前1 d实验室化验指标情况 见表2。

2．3 术后康复指标比较 对照组术后发生吻合口瘘1例、伤口感染3例，观察组伤口感染1例、未发生吻合口瘘;对照组首次肛门排气时间(46．33±2．17)h，观察组为(44．53 ±1．56)h，两组比较，差异无统计学意义;对照组术后平均住院天数为(12．43±0．99)d，观察组为(9．18 ±1．15)d，差异具有统计学意义(t=9．576，P ＜0．05)。

表1 两组患者入院时与术前1 d NRS-2002评分情况

表2 两组患者入院时与术前1 d实验室化验指标情况(±s)

表2 两组患者入院时与术前1 d实验室化验指标情况(±s)

组别 n 血清白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)入院次日晨 术前1 d t值 P值 入院次日晨 术前1 d t值 P值观察组 40 29．53 ±1．25 30．99 ±1．75 -3．05 ＜0．05 128．31 ±4．33 133．84 ±2．94 -4．73 ＜0．05对照组 40 29．31 ±1．36 29．85 ±0．80 -1．55 ＜0．05 129．67 ±3．90 128．69 ±3．79 0．81 ＞0．05 t值 0．533 2．649 -1．045 4．808 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

3 讨论

3．1 术前辅助放疗期饮食指导的重要性 随着我国人口逐渐老龄化，食管癌的发病率逐年增加，伴随着手术需求的增加，患者的营养问题越来越突出，对疾病本身的发展过程、预后及围手术期的治疗都产生了负面的影响。食管癌早中期主要采用手术治疗联合放化疗的综合治疗方式［10］，由于肿瘤细胞对机体能量的大量消耗和放疗引起进食的减少，患者常出现体重减轻和营养不良，因此术前饮食指导是整个治疗体系的关键环节之一。通过饮食指导使患者有足够的营养贮备，可增加机体抵抗力和对手术、麻醉的耐受力，减少术后感染等并发症，且较容易为患者和家属接受。

3．2 术前辅助放疗期饮食指导的影响 观察组采用多元化的干预措施，根据患者自身的饮食特点制定每日餐点，完成每日所需的热量和蛋白质，对因营养摄入不足而致体质量下降的患者主张采用肠内营养治疗，肠内营养粉主要成分为蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、人体必需微量元素，在进食中掺杂营养粉的摄入，可提供足够的蛋白质供应。而对存在一些内科疾病的患者，应根据个体情况调节饮食，如有高血压患者应采用低盐、低胆固醇食物;糖尿病患者应根据营养科提供的膳食加用胰岛素;有水肿、营养不良、贫血等情况时，必要时还需静脉输注血浆、蛋白质等血液成分［11］。结果显示，观察组40例患者接受营养干预措施后，血清白蛋白和血红蛋白较干预前升高，P＜0．05;同时，观察组术后住院天数少于对照组，可能因为营养不良导致机体药代动力学发生改变，麻醉时间延长，使患者胃肠道功能的恢复较晚;且术前营养不良致使患者对手术的耐受性降低，术后伤口愈合能力降低，从而造成吻合口瘘、伤口感染等并发症的增加，延长了住院天数。

4 小结

对食管癌患者术前辅助放疗期给予饮食干预能改善营养状况、提高术后生存质量。由营养师、医师和护士共同制定干预措施，动态监测和评估患者的营养改善状况，并及时调整方案，鼓励患者和家属参与制定个体的营养治疗方案，可提高患者和家属对饮食治疗的依从性和积极性，加强饮食治疗的执行力度，取得了预期的治疗效果。

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