针刺治疗抑郁性失眠症疗效观察

叶国传,严浩

(1.上海市杨浦区中医医院,上海 200090;2.上海市杨浦区精神卫生中心,上海 200090)

抑郁性失眠症目前已成为全球疾病中给人类造成严重负担的第二位重要疾病,随着社会工作节奏的加快及竞争的加剧,全球约每10～12人中就有1人患失眠,欧美国家中患病率高达35.2%[1]。我国失眠症发病率近年来急剧上升[2],对患者及其家属造成的痛苦,对社会造成的损失是其他疾病所无法比拟的。造成这种局面的主要原因是社会对抑郁性失眠缺乏正确的认识,偏见使患者不愿到精神科就诊。在中国,仅有 2%抑郁性失眠患者接受过治疗,大量的患者得不到及时的诊治,病情恶化,甚至出现自杀的严重后果。另一方面,由于民众缺乏有关抑郁性失眠的知识,对出现抑郁性失眠者误认为是闹情绪,不能给予应有的理解和情感支持,对患者造成更大的心理压力,使病情进一步恶化。

对于失眠症的治疗,西医虽倡导药物、心理、行为综合疗法,但是在实际工作中常难以开展,多数失眠患者仍需要依靠镇静催眠类药物维持治疗,此类药物有较明显的毒副反应,长期服用易产生药物依赖,易引起反跳性失眠、白天嗜睡及药物依赖等,药物的滥用和依赖性给患者和家属造成极大的负担和伤害。因此,寻求安全可靠的治疗方法成为当今医学界普遍关注的课题之一。中医学对失眠有较早的认识,治疗上有较好的疗效,其中针灸疗法以其绿色健康,操作简便,能明显改善患者睡眠时间及质量,无不良反应,不易复发等特点,对患者身心的全面调节,有助于缓解失眠症状,从而体现了非药物疗法的优势,受到广泛的关注,可成为治疗失眠症的首选疗法。抑郁性失眠症在普通精神科门诊中占很大比例,由于抑郁性失眠症是作为一个症状通常不会引起医生的注意,患者也不会向医生述说导致失眠的原因。因此,抑郁性失眠的及时诊断和治疗极为重要。笔者运用针刺疗法治疗抑郁性失眠症患者 40例,并与药物治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例患者均为2010年1月至2013年6月前来上海市杨浦区中医院针灸科就诊的失眠症患者,分为治疗组和对照组。治疗组40例,其中男9例,女31例;年龄最大75岁,最小23岁;病程最长30年,最短2个月。对照组40例,其中男12例,女28例;年龄最大72岁,最小18岁;病程最长28年,最短3个月。两组在性别构成,年龄及病程上均无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版中抑郁症和失眠症的诊断标准。汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项评分≥18分,匹兹堡睡眠指数(PSQI)总分≥8分。

1.3 纳入标准

参照《新药(中药)治疗失眠临床研究指导原则》相关标准[3]结合抑郁障碍的症状并且失眠症状持续时间均超过4星期以上。①有失眠的典型症状,即入睡困难,时常觉醒;睡而不稳或醒后不能再睡,晨醒过早;夜不能入睡,白天昏沉欲睡,睡眠不足 5 h。②有反复发作史。③患者常感觉心情压抑、沮丧、疲劳、学习能力下降、对未来悲观失望和自我评价过低等。④入组前未服用精神类药物,如一直服药者清洗2星期。

1.4 排除标准

①妊娠及哺乳期妇女。②合并心脑血管、肝、肾等严重原发性疾病。③器质性精神障碍,精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、精神分裂症、分裂-情感精神障碍、神经症和人格障碍。

1.5 剔除标准

①不能耐受针灸治疗而中途退出者。②受试者因个人原因要求中途退出治疗者(如外地出差较长时间等)。③试验期间发生其他严重疾病,不能继续进行治疗者。④在观察期内接受与本病相关的其他治疗者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

取神门、三阴交、印堂穴。肝气郁结配太冲、阳陵泉穴;心脾两虚配足三里、间使穴。常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺,行提插捻转补泻法,得气后留针30 min,每10 min行手法1次。隔日治疗1次,严重者每日治疗1次,1个月为1个疗程,共治疗3个疗程。

2.2 对照组

口服米氮平片(美国Caraco制药公司)20 mg,每日1次,1个月为1个疗程,共治疗3个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

治疗前及治疗1个月、2个月、3个月时进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分和匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分。记录治疗过程中出现的不良反应。

3.2 疗效标准

采用尼莫地平法,疗效指数=[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。痊愈:临床主要症状完全消失,疗效指数≥85%。显效:临床主要症状基本消失,疗效指数≥60%。有效:临床症状明显好转,疗效指数≥30%。无效:治疗后疗效指数＜30%。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组临床疗效比较

由表1可见,治疗组总有效率为90.0%,对照组为92.5%,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组临床疗效比较 (n)

3.3.2 两组治疗前后HAMD、PSQI评分比较

由表2、表3可见,两组患者治疗1个月、2个月、3个月与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗1个月、2个月、3个月与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组治疗前后HAMD评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后HAMD评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗1个月 治疗2个月 治疗3个月治疗组 40 26.8±4.4 22.2±4.31) 11.2±4.31) 6.6±3.11)对照组 40 27.4±4.3 20.8±4.51) 10.8±3.81) 6.3±2.81)

表3 两组治疗前后PSQI评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后PSQI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗1个月 治疗2个月 治疗3个月治疗组 40 14.6±2.2 11.6±1.71) 9.1±2.01) 5.5±1.71)对照组 40 14.4±2.1 9.8±1.51) 5.8±1.81) 5.3±1.61)

3.4 不良反应

治疗组患者治疗过程中未出现任何不良反应。对照组患者治疗过程中出现了嗜睡、口干、体重增加、食欲增加、眩晕和疲乏等症状。

4 讨论

失眠,古代文献称不寐、目不瞑、不得寐。抑郁性失眠作为一种症状性失眠不同于原发性失眠,有其独特的病理演变机制、中医证候分布规律和临床特点。抑郁障碍,病发之初,大多因某种诱因导致患者情绪波动,出现抑郁情绪,此时患者多有睡眠障碍,并将抑郁性失眠分为两种,一是因病致郁,因为某脏腑气血病变而使气机郁滞,情绪不畅;二是因郁致病,多因情志不舒,扰乱气机而发病。主要表现为入睡困难、多梦等肝郁化火,痰热内扰,阴虚火旺的证候特征,日久则形成郁病,患者情绪低落、思虑过度。由于思虑过度,久则伤脾,生化乏源,致心脾两虚,营卫失和,营虚血弱不能涵敛卫气,则卫气易出于营阴,使此类失眠表现出早醒的特征。另外由于卫气虚衰,晨起卫气出于营阴之后,不能充分发挥其生理功能,致使日间精神不振、困倦思睡等症状较为明显。本文治疗抑郁性失眠,一方面考虑从疾病入手,即肝气郁结,心脾两虚。另一方面从患者的情感问题入手,病之初起,情志所伤,肝气郁结,伤在气分,多属实证,临床表现多为抑郁不畅,精神不振,胸闷胁痛,善叹息,不思饮食,治疗以疏肝理气解郁为主。此法既是抑郁症初起的常见法则,也是抑郁症治疗最基本、最重要的原则。如病情迁延日久,由气伤血,化火伤阴,病及心脾。其病机主要是肝气郁结贯穿其始终,身体及社会、家庭的诸多压力造成心理上很大的压力不能及时宣泄所致。肝主藏血,血舍魂,肝血不足,魂不能藏,就会出现失眠;肝主疏泄,肝气通则心气和。肝失条达,气机失畅,心气郁滞,心神失主,故夜不能寐。思虑过度,劳伤心脾而致失眠、心烦、怔忡、健忘、四肢倦怠、纳呆;阴血损耗,肝肾阴虚而潮热盗汗,心情抑郁。神门为心经原穴,能调理心经经气,安神定志,三阴交为足三阴经之交会穴,能调节足三阴之经气,具有健脾养肝益肾之功,与神门合用能养心安神,是临床治疗失眠的经验效穴[4]。加印堂更加强镇静安神、健脑益气之功,达到改善睡眠的目的[5]。足三里是足阳明胃经合穴,有理脾胃、调气血、补虚的作用,是全身强壮穴之一[6-7],能调和五脏,平衡阴阳,调理整体,在改善睡眠的同时,使患者的全身得到调养,治疗失眠效果明显。

现代医学证实,针刺具有双向良性的调节作用,针刺能够通过神经系统,调整大脑皮层中兴奋和抑制过程,使脑内神经突触之间各种神经递质达到平衡,现代研究报道,神门、三阴交可促使神经系统的功能协调,足三里可以提高人体的免疫功能,增加防病能力,故使3个穴位相配对平衡有较好的疗效[8-10]。

针刺治疗本病的疗效最初体现得十分明显,在治疗1个月后,根据HAMD评分标准,患者的心理病理症状合计总分降至中等水平的占9.7%,治疗2个月后达到23.5%,治疗3个月后为36.2%。

对针刺和米氮平临床疗效的比较分析表明,米氮平的疗效只在1个月治疗末期显著,当用HAMD评分标准评判患者的心理病理症状时,治疗 1个月后合计指标降至15.9%,而在治疗2个月后为27.6%,治疗3个月后为32.5%。

但是如果对治疗1个月后更长治疗期取得的疗效进一步深入研究可看出,针刺疗效略落后于米氮平,在治疗 3个月后,治疗组总有效率为 90.0%,对照组为92.5%。接受针刺治疗的不同程度的抑郁性失眠症患者在治疗末期 90.0%以上症状均有好转。患者变得更好交际,对某些事情也产生兴趣了。睡眠和食欲都有所好转。在第1个月末心情变好,惊恐减轻,患者治疗前曾认为自己完全没有希望了,但在 2个月治疗后感到有所好转。在第2个月已经减轻了患者的罪责思想,针后即感内心宁静,身心放松,困意绵绵。在本临床研究结束时,90.0%以上患者失眠的症状都得到了减轻。

必须注意的是,在采用针刺治疗的过程中,患者没有任何副反应的表现。而米氮平治疗的过程中,大多数患者都有不同程度副反应,包括一系列植物神经系统紊乱的问题(如嗜睡,口干,体重增加,食欲增加,眩晕和疲乏等)。米氮平的不同副反应通常发生在服药后的前几星期,此时减少剂量并不能减轻副反应,反而会影响其抗抑郁效果。受其影响,总体上还是降低了人们对米氮平疗效的认可。在研究过程中取得的有关针刺对抑郁性失眠症临床疗效特殊性的数据,表述了针刺的作用以及采取治疗的建议。米氮平和针刺疗法对抗抑郁性失眠症作用表现的不同并不多,已确定的不会产生负面效应的针刺疗法,对抑郁性失眠症程度不同形式提供了最为优越的基础治疗方法的可能性。当患者不能服用药剂时,或是对抗抑郁药剂产生抗药性时可以推荐他们接受针刺治疗。

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