急性胰腺炎的病情评估

梁宏霞，郝礼森

（河北联合大学附属医院消化内科，河北 唐山063000）

急性胰腺炎 （acute pancreatitis，AP）是消化系统的常见病，是指多种病因导致胰酶激活，继而胰腺自身消化，导致胰腺局部炎性反应，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。按病情的严重程度以及有无并发症及器官功能衰竭，急性胰腺炎分为轻度急性胰腺炎 （mildly acute pancreatitis，MAP）、中度急性胰腺炎 （moderately severe acute pancreatitis，MSAP）及重度急性胰腺炎 （severely acute pancreatitis，SAP）[1－2]。临床上，多数AP患者为MAP，病程自限，预后好，仅少数为SAP，病情凶险，发展迅速，病死率高，目前SAP的病死率高达36%～50%[2]，因此，早期对AP患者进行严重程度评估，分级诊断，及早明确SAP，并进行有效的干预，对AP的治疗有着非常重要的意义，现对AP的临床评估及常用的评分系统进行综述，以期指导AP的诊疗。

1 AP的临床评估

据新修订的2012年亚特兰大关于急性胰腺炎的分类分级国际共识及我国最新的急性胰腺炎诊治指南[1－2]，局部或全身并发症及器官功能衰竭的有无以及器官功能衰竭持续的时间是区分AP病情程度的依据。MAP是指符合急性胰腺炎的诊断标准而无器官功能衰竭，并且无局部或全身并发症的急性胰腺炎；MSAP是具有AP的临床和生化改变，伴有一过性的器官功能衰竭 （48h内可自行恢复），或伴有全身或局部并发症而不存在持续性的器官功能衰竭的急性胰腺炎；SAP是具备AP的临床和生化改变，且伴有持续的器官功能衰竭 （持续48h以上、不能自行恢复）的急性胰腺炎。因此，动态监测病情，根据临床表现判定有无局部或全身并发症及器官功能衰竭对评估急性胰腺炎病情程度非常重要，而且简便易行。

急性、突发、持续、剧烈的上腹痛是AP的主要症状，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐、腹胀、发热。MSAP或SAP患者有局部或全身并发症及器官功能衰竭，AP的局部并发症主要包括急性胰周液体积聚 （acute peripancreatic fluid collection，APFC）、急性坏死物积聚 （acute necrotic collection，ANC）、胰腺假性囊肿 （pancreatic pseudocys）、包裹性坏死 （walled－off necrosis，WON）和胰腺脓肿 （infected necrosis），其他还有胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等[2]。AP的全身并发症主要包括器官功能衰竭 （呼吸功能衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭和消化道出血等）、全身炎性反应综合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、全身感染、腹腔内高压 （intra－abdominal hypertension，IAH）或腹腔间隔室综合征 （abdominal compartment syndrome，ACS）、胰性脑病 （pancreatic encephalopathy，PE）等。也就是说，如果AP患者有上述局部或全身并发症，并具有超过48h的持续功能衰竭，提示为SAP，需引起医护人员的高度重视，及时采取相应的干预措施，帮助病人度过危险期，以期获得较好的预后。另外，在临床体征方面，如出现腹膜刺激征、腹水、Grey－Turner征、Cullen征提示为SAP[2]。在实验室检查方面[2－3]，发病72h后CRP＞150mg·L－1提示胰腺组织坏死，动态测定血清IL－6水平增高提示预后不良；血糖 （无糖尿病史）＞11.2mmol·L－1、血钙＜2mmol·L－1，均提示胰腺坏死。

依据患者的临床表现来评估病情非常重要，但在很大程度上依赖于医生的个人经验和主观判断，故应把临床表现、化验指标及CT或MRI表现结合起来进行综合分析，会更有利于对病情判断的准确性。

2 AP病情评估的常用评分系统

目前，临床上常用的急性胰腺炎病情评估系统有：Ranson评分、急性生理和慢性健康状况 （acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分、急性胰腺炎严重程度床边指数 （bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）评分、改良CT严重指数 （modified CT severity index，MCTSI）评分及改良Marshall评分等，各种评分系统都有助于临床判断病情及预后，但各有侧重。

2.1 Ranson评分

Ranson评分系统是20世纪70年代初由美国纽约大学Ranson教授首次提出的，此评分系统是最早应用于预测急性胰腺炎严重程度的评分系统，但当时Ranson评分系统的指标多基于酒精性胰腺炎，而对胆源性胰腺炎等预测效果欠佳，因此，1982年对Ranson评分标准进行了改良 （表1）。

表1 1982年Ranson评分标准

具体评分原则为：入院时的5项指标和入院48h的6项指标各项1分，共计11分，评分≥3分时即为MSAP或SAP，3分以下为MAP。

Ranson评分系统应用已久，目前，针对Ranson评分系统不同学者持有不同的看法，有赞同的观点，也有怀疑的观点。Chatzicostas等[4]认为，与APACHEⅡ评分系统比较，Ranson评分系统能更准确的预测SAP患者的预后；也有学者认为Ranson评分系统在预测禁食天数、局部并发症及住院天数方面较占优势[5]。然而，也有部分学者持不同观点，认为Ranson评分系统有很大的局限性[5－7]，该系统最大的缺点是仅仅评估了患者入院至入院后48h的病情，不能动态观察病情的变化，而且该评分系统不包括病人以往的健康状况、体格检查及影像学检查情况[8]；张志功[9]等则认为Ranson评分在判断病情和预后方面效果均欠佳，其临床应用价值不稳定。有关Ranson评分研究结果虽不尽一致，但Ranson评分在指导临床工作中的价值仍然不能否认，其在AP的诊疗及判断预后方面仍然发挥着非常重要的作用。

2.2 APACHEⅡ评分

APACHE评分是1981年由美国华盛顿大学医学中心的Kanus小组提出的，但原始的APACHE评分系统 （即APACHEⅠ）项目繁多，应用复杂，且某些项目计分不明确。Knaus等[10]经过研究于1985年提出了APACHEⅠ的修订本——APACHEⅡ。该评分系统由APS（急性生理学评分）、年龄指数和CPS（慢性健康评分）三部分组成，分值为三部分总和。APACHEⅡ评分范围是0～71分，得分越高提示病情越严重，当APACHEⅡ评分≥8分时提示为MSAP或SAP。Dambrauskas等[11]认为其对SAP预测的敏感性为97%，特异性为100%。具体评分标准见表2。

表2 APACHE II评分

APACHE评分系统最早是为了评估危重患者病情的严重程度，从而加强危重患者的监护，后来渐渐地应用于AP病人的评估。截至目前，APACHEⅡ评分系统在SAP预后评价方面仍然是比较科学、全面、客观、可信的量化指标，对判断SAP预后的早期预测价值较高。该评分系统不受时间限制，可以重复检查，动态观察病情的变化。李兆申等[12]认为APACHEⅡ在任何时间都可用来评估疾病的严重程度及病情变化，进而判断预后。Singh等[13]认为APACHEⅡ评分与患者的死亡率呈正相关，当APACHEⅡ评分＜12分时，患者的死亡率仅为23%，但当APACHEⅡ评分≥12分时，患者的死亡率高达80%以上。因此，APACHEⅡ评分系统对于病死率的判断是非常有价值的。但不足之处是项目繁多，临床应用性差。也有专家认为APACHEⅡ评分系统在局部并发症的预见方面能力较差[14]。由于该评分系统有一定的局限性，所以，应结合其他评分系统或相关指标共同预测SAP的预后，准确性会更高。APACHEⅡ评分系统在AP的早期诊断、早期治疗、预防并发症、降低死亡率等多个方面都有较为突出的临床指导意义。

2.3 MCTSI评分

Balthazar CT严重指数评分 （computed tomography severity index，CTSI）是由Balthazar等[15]在1985年首次提出，根据胰腺及胰周的CT表现不同，将胰腺炎的CT改变分为A～E五个等级。由于胰腺炎的病死率与胰腺的坏死程度密切相关，因此，1990年在Balthazar评分的基础上增加了胰腺坏死程度，目前应用的MCTSI评分又增加了胰腺外并发症 （表3）[2]。

表3 MCTSI评分

目前，临床上常用的MCTSI评分标准可以很直观的评判胰腺炎症的范围、胰周液体积聚的多少、胰腺坏死的程度、是否有胰腺脓肿形成等，为临床医师判断病情的严重程度提供了重要的依据。尤其是增强CT被认为是判断胰腺炎严重程度、坏死范围、局部并发症及临床预后的金标准[16]。张兴文等[17]认为增强CT尤其在预测胰腺坏死和外科手术方面有很大优势。但是，有研究认为CT检查的最佳时间是AP发病后24～72h[18]，且发病1周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围[2]，所以CTSI对于早期病情严重程度的评估效果不佳。另外，患者有肾功能衰竭或造影剂过敏时，平扫CT对坏死组织和间质难以区别，影响CTSI评分对病情的判断。CTSI是一种很好的影像学评分标准，可以有效地评估胰腺病变的严重程度，尤其对胰腺坏死等局部并发症的判断敏感性高。但不能有效的反映全身炎症反应情况，所以对器官衰竭及死亡的预测价值相对较低，故应结合临床上的Ranson和APACHE－Ⅱ评分系统，对SAP预后的判断效果会更佳。

2.4 BISAP评分

BISAP评分是2008年由美国哈佛大学学者Wu等[19]通过大量临床数据分析后提出的一种简单、易行、准确度高的新型急性胰腺炎评分系统，包括：血尿素氮 （BUN）、意识障碍程度 [格拉斯哥 （Glasgow）昏迷量表评分]、SIRS、年龄 （age）、胸膜渗出 （pleural effusion）五项指标 （表4）。总分为5分，BISAP评分≥3分为MSAP或SAP。

表4 BISAP评分

BISAP评分的优点在于指标较少，操作简单，在入院后24h内可以及时获得，便于对病情做出早期判断。但5项指标中意识的判断属于主观指标，有一定的个人倾向，故将其简化为只要出现精神行为异常或定向力障碍，即为阳性，从而降低了主观偏倚性。其缺点是无法反复进行评分，动态了解病情的发展情况[20]。对于AP患者病情严重程度及预后的评估，BISAP评分系统简单有效，有助于临床医师对于AP患者早期做出判断，并釆取有效的治疗措施，改善预后，降低死亡率，故该评分系统值得临床推广应用。

2.5 改良Marshall评分

改良的Marshall评分主要是通过对呼吸、肾脏及心血管三个系统器官进行评估，判断是否存在器官功能衰竭，三个器官中任意一项评分≥2分，即可定义器官功能衰竭 （表5）。其分值越高病情越严重，与患者的病死率及存活患者住院时间呈正相关[21]。

表5 改良Marshall评分

改良Marshall评分系统的优点是简单易行，易于掌握，可以客观地评估疾病的严重程度。另外，可在患者初诊时进行，且每天可以重复评估，动态观察病情的变化。但该评分系统主要针对有器官功能衰竭的病人，而对急性胰腺炎的评估缺乏特异性，因此，需结合其他评估指标进行综合分析。

2.6 其他评分系统

目前临床上还有一些其他的评分系统，如：日本严重度评分 （Japanese severity score，JSS）、序贯器官衰竭估计评分 （sequential organ failure assessment，SOFA）、胰腺外炎症CT评分 （extrapancreatic inflammation on CT score，EPIC）、胰腺炎结局预测评分 （pancreatitis outcome prediction，POP）、改良早期预警评分 （modified early warning score，MEWS）等。这些评分系统也都各有利弊，并且在临床应用相对较少，故在此不做过多阐述。

3 小 结

AP病情复杂，变化快，尤其是SAP病情凶险，并发症多，病死率高，故及早评估AP病情严重程度，对于判断预后、合理治疗、降低死亡率尤为重要。目前临床上用于AP的评估方法虽然很多，但都各有利弊，APACHEⅡ系统对AP病死率的预测最佳，BISAP评分系统应用最方便，MCTSI评分系统最直接。因此，临床上没有哪一种评分系统可以全面、系统的对疾病的严重程度及预后做出最佳判断，需要结合临床表现、各项评分标准及实验检查进行综合、反复、动态的评价。另外，还需要继续寻找更加敏感的、特异性高的、实用性强的临床指标来判断AP的病情及预后，从而做到早诊断、早识别、早治疗来改善AP的预后。

[1]Banks P A，Bollen T L，Dervenis C，et al.Classification of acute pancreatitis—2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut，2013，62（1）：102－111.

[2]王兴鹏，李兆申，袁耀宗，等.2013年中国急性胰腺炎防治指南[J].中国实用内科杂志，2013，33（7）：530－535.

[3]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：439－445.

[4]Chatzicostas C，Roussomoustakaki M，Vlachonikolis I G，et al.Comparison of Ranson，APACHEⅡand APACHEⅢscoring systems in acute pancreatitis[J].Pancreas，2002，25（4）：331－335.

[5]刘岩，路筝，李兆申，等.APACHEⅡ、Ranson和CT评分系统对重症急性胰腺炎预后评价的比较[J].胰腺病学，2006，6（4）：32－35.

[6]王约青，周鸣清，赵坚，等.APACHEⅡ、Ranson、Balthazar评估系统对重症急性胰腺炎诊断及预后评估的参考价值[J].临床外科杂志，2007，15（2）：109－111.

[7]邹晓平，顾超，刘明东，等.三种临床评分标准对急性胰腺炎预后的评估价值比较[J].中华消化杂志，2007，27（1）：32－35.

[8]陈玉华，古赛.急性胰腺炎预后评分的进展[J].医学综述2012，18（3）：401－404.

[9]张志功，朱化刚，孟翔凌，等.A－PACHEⅡ、RANSON评分在重症急性胰腺炎中的应用价值[J].肝胆外科杂志，2005，13（1）：32－35.

[10]Knaus W A，Draper E A，Wagner D P，et al.APACHE II：a severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13（10）：818－829.

[11]Dambrauskas Z，Gulbinas A，Pundzius J，et al.Value of the different prognostic systems and biological markers for predicting severity and progression of acute pancreatitis[J].Scand J Gastroenterol，2010，45（7－8）：959－970.

[12]李兆申，潘雪.胰腺疾病的基础与临床研究进展[J].世界华人消化杂志，2004，12（11）：2521－2524.

[13]Singh R K，Poddar B，Baronia A K，et al.Audit of patients with severe acute pancreatitis admitted to an intensive care unit[J].Indian J Gastroenterol 2012，31（5）：243－252.

[14]邹晓平，顾超，刘明东，等.三种临床评分标准对急性胰腺炎预后的评估价值比较[J].中华消化杂志，2007，27（1）：32－35.

[15]Balthazar E J，Robinson D L，Megibow A J，et al.Acute pancreatitis：value of CT in establishing prognosis[J].Radiology 1990，174（2）：331－336.

[16]Working Party of the British Society of Gastroenterology，Association of Surgeons of Great Britain and Ireland，Pancreatic Society of Great Britain and Ireland，Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland.UK guidelines for the management of acute pancreatitis[J].Gut 2005，54（Suppl 3）：iii1－iii9.

[17]张兴文，王湘英，李想.APACHEⅡ、CTSI评分系统对重症急性胰腺炎诊治及预后评估的应用价值[J].医学临床研究，2008，25（4）：654－656.

[18]Spitzer A L，Thoeni R F，Barcia A M，et al.Early nonenhanced abdominal computed tomography can predict mortality in severely acute pancreatitis[J].J Gastrointest Surg，2005，9（7）：928－933.

[19]Wu B U，Johannes R S，Sun X，et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis：a large population－based study[J].Gut，2008，57（12）：1698－1703.

[20]Delrue L J，De Waele J J，Duyck P O.Acute pancreatitis：radiologic scores in predicting severity and outcome[J].Abdom Imaging，2010，35（3）：349－361.

[21]赵玉沛.胰腺病学[M].北京：人民卫生出版社，2007：340－345.