剖宫产术后再次妊娠112例分娩结局探讨

王 静，白 桦

（中国人民解放军第253医院妇产科，内蒙古 呼和浩特010050）

正确选择剖宫产再孕分娩方式、保障母婴安全是产科医生非常关注的问题。现对56例剖宫产再孕产妇进行阴道试产情况做一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010－02—2013－02月解放军第253医院收治的剖宫产再孕产妇112例，年龄24～41岁，孕周36～41周。其中56例要求阴道试产产妇为研究组 （A组），另外56例行剖宫产分娩产妇为对照组 （B组）。距上次剖宫产手术最短13个月，最长13年，上次均为子宫下段剖宫产。

1.2 超声评价妊娠期子宫瘢痕愈合情况

超声观察妊娠36～38周子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声状态，Ⅰ级瘢痕 （子宫瘢痕愈合良好）：子宫前壁下段厚度≥3mm，子宫下段各层次回声连续、均匀；Ⅱ级瘢痕 （子宫瘢痕愈合不良）：子宫前壁下段厚度＜3mm，其回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出；Ⅲ级瘢痕（子宫瘢痕愈合不良）：子宫前壁下段厚度＜3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑[3]。

1.3 阴道试产条件

上次剖宫产术为子宫下段横切口，无切口感染；本次妊娠距上次手术时间≥2年；无前次剖宫产指征，未出现新剖宫产指征；具备阴道分娩条件，估计胎儿体质量≤3 750g，产道及胎儿无异常；产妇年龄＜35岁；超声提示子宫下段Ⅰ级瘢痕；交待病情后自愿要求阴道试产；无严重妊娠合并症及并发症。

1.4 阴道试产注意事项

妊娠36～38周超声检查子宫下段瘢痕愈合情况，测量骨产道及软产道，估测胎儿体质量，根据胎儿成熟度、宫颈成熟度及先露高度估测可否阴道试产；缩宫素静滴引产要从低浓度、小剂量开始；进入产程后持续胎心监测，严密观察产程进展，尽量缩短第二产程，适当放宽会阴侧切、阴道助产及剖宫产指征。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行处理，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 妊娠结局

112例产妇符合阴道试产条件的80例，24例拒绝阴道试产，56例行阴道试产，试产过程中10例出现异常改行剖宫产分娩，其中2例出现先兆子宫破裂症状，试产成功44例，成功率78.57%。

2.2 两组母婴情况比较

产后24h出血量、产褥病率、住院时间及新生儿体质量A组与B组比较，差异有显著性 （P＜0.05）；新生儿窒息率两组比较，差异无显著性 （P＞0.05）（表1）。

表1 2组母婴情况比较

3 讨 论

剖宫产再孕越来越受到关注，剖宫产再孕能否经阴道分娩成为一个热点问题。目前许多产科医生有“一次剖宫产、次次剖宫产”的观点，临床遇到剖宫产再孕产妇，因担心子宫瘢痕破裂，不愿承担责任，往往建议再次剖宫产结束分娩。研究表明，有剖宫产史孕妇发生子宫破裂的几率为0.32%～1.4%，其子宫破裂的发生与分娩方式无密切关系[2]。本研究56例剖宫产再孕阴道试产孕妇，试产过程中有2例产前考虑先兆子宫破裂，术中发现1例为不全性子宫破裂，发生率为1.78%。研究显示，并不是所有剖宫产再孕产妇均可阴道试产，经过筛选，阴道试产成功率可达84.21%，但不能就此单纯认为瘢痕子宫孕妇阴道试产成功率与非瘢痕子宫试产成功率相似[3]。本研究显示，经过筛选，符合阴道试产条件的产妇阴道试产成功率达78.57%。阴道分娩后，子宫肌层连续性未受到影响，产后24h出血量较对照组少，差异有统计学意义 （P＜0.05）。新生儿体质量过大、羊水过多及双胎均可使脆弱的子宫切口瘢痕发生破裂，且胎儿巨大、头盆不称的发生率增高，本研究在选择试产时要求胎儿体质量≤3 750g。

不是所有剖宫产术后产妇均可阴道试产，前次剖宫产为子宫体部切口及T型切口，或子宫下段横切口有感染或愈合不良为阴道试产的禁忌症。术后2～3年是剖宫产术后子宫瘢痕愈合的最佳时期，此时子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态，随着时间的延长，瘢痕肌肉化的程度逐渐退化，失去弹性。试产前必须对子宫下段瘢痕进行超声评估，如瘢痕厚度≥3mm，子宫下段各层回声连续、均匀，提示瘢痕愈合良好，有试产条件；如瘢痕厚度＜3mm，见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑，提示子宫即将破裂，应立即剖宫产分娩。Rozenberg等用超声观察了642例剖宫产再孕孕妇的子宫下段厚度，提出子宫破裂的危险性与子宫下段厚度直接相关[4]。试产过程中严格掌握缩宫素使用指征，进入产程后，密切观察产妇生命体征、宫缩频率及强度，注意子宫形态，观察子宫下段有无压痛及胎心、羊水性状、尿液颜色，出现异常及时结束分娩。如产程进展情况不顺利，应再次阴道检查，发现异常及时处理，尽量缩短第二产程，必要时阴道助产结束分娩。产后常规检查宫腔是否完整，宫壁有无缺损。

综上所述，只要剖宫产再孕产妇符合阴道试产条件，阴道分娩是可行的，一定要严格掌握适应症，对符合条件的产妇，给予充分阴道试产机会，阴道分娩不仅可以降低产妇再次手术并发症发生率，还可以降低住院费用，缩短住院时间，改善母婴围生结局。

[1]李小毛，段涛，杨慧霞.剖宫产热点问题解读[M].北京：人民军医出版社，2008：294－301.

[2]Spong C Y，Landon M B，Gilbert S，et al.Risk of uterine rupture and adverse perinatal outcome at term after cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2007，110（4）：801－807.

[3]申恒春.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠93例分娩方式探讨[J].实用妇产科杂志，2013，29（3）：234－236.

[4]Rozenberg P，Goffient F，Philippe H J，et al.Ultrasonographic measuremment of lower uterine segment to assess risk of defect of scarred uterus[J].Lancet，1966，347（8897）：281－284.