常态化的医院质量与安全管理标准体系设计

■ 刘丽华 田 鸥 李书章

1 引言

解放军总医院自2011年起，历时4年，分别开展了“标准建设年”、“标准深化年”、“标准落实年”和“标准验收年”主题年活动。在此过程中，围绕患者服务过程中常见多发的质量与安全问题，学习借鉴ISO、美国、德国、英国和澳大利亚医疗服务标准[1-6]，参照我国国家、军队医院评审标准，结合医疗核心制度，创建了一套以病人为中心、以《四个指南》为内容，从顶层到末端、从部门到岗位、从定量到定性、从运行到考评的《301常态化医院质量安全管理标准体系》，包括常态化的标准框架体系、常态化的标准内容体系、常态化的标准运行机制和常态化的标准考核体系；着重改进了国内外评审评价标准存在的“突击达标”导向和管理模式与医院日常质量安全管理工作关联不紧密问题，提升了标准化工作的效能，促进了质量持续改进落到实处。

2 常态化的标准体系框架设计

常态化的医院质量安全管理标准体系框架设计：在粒度上细化到“每事、每人、每时”，岗位上覆盖“临床医技岗、医疗保障岗、医疗管理岗”，时序上关注“过程、节点、追溯”，将每一个操作片段与患者的整体质量安全绑定在一起，即粒度最小化、岗位全覆盖、时间连续性。结果见图1。

如图1所示，解放军总医院常态化的标准体系框架包括事件维、员工维、时间维3个维度。事件维主要通过梳理医疗、护理、医技、保障、管理工作的所有业务事件，用《业务标准指南》对业务操作进行的标准化要求；岗位维主要通过对岗类—岗系—岗群到每一个具体岗位的逐层分解，用《员工行为指南》对岗位操作进行的标准化约束；时间维主要对每一个事件的岗位行为规范用时间序列进行关联和再约束，并通过《标准考核指南》进行效果检验。

3 常态化的标准体系内容设计

“常态化”的医院质量安全管理标准体系内容设计：需要覆盖“全员、全流程、全岗位”，即人人有标准，事事有标准，时时有标准。

解放军总医院常态化的标准内容研究过程中，把“人”与“事件”分别设定为标准规范约束的“对象”，对每个人用岗位标准约束，对每个事件用业务标准规范；如果从每个员工角度出发，那么根据该员工的岗位属性和相应的工作内容，将面对如图2所示的标准体系约束。

图2所示：每位员工都有一个具体岗位，员工在每个岗位都需要接受本岗位相关规则要求与约束，包括岗位职责、行为规范与考核指标等，所有岗位相关规则要求与约束的集合形成了医院标准化管理体系中的《员工行为指南》；员工在每个岗位实施任何一项业务操作时，都要受到一个具体时间点上本岗位业务操作相关标准的要求与约束，包括规章制度、工作指南、操作守则与考核指标等，所有岗位的业务操作标准的有机集成即形成了医院标准化管理体系中的《业务标准指南》。

图2中人员、岗位与业务行为之间的“1”与“N”的标注，代表两个概念之间的逻辑数量对比关系，即一个员工对应一个岗位，一个岗位对应多个业务操作；每个岗位对一组规则，每个时点上的操作对应多条业务标准。

4 常态化的标准体系运行机制设计

4.1 国内外标准体系在常态化运行方面的问题分析

解放军总医院在广泛借鉴ISO9000族质量标准、美国JCI标准、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）标准、德国透明质量管理认证委员会（KTQ）标准以及我国国家、军队医院等级评审标准的基础上[1-6]，构建了解放军总医院《业务标准指南》、《员工行为指南》和《标准考核指南》；同时也分析了这些标准在应用过程中存在的共性不足，包括侧重评审与认证应用、获得的结果信息以某时点“横截面”上的运行效果为主体、管理对象易产生“突击达标”导向等[7-10]。从图3可以看出，任何一个标准体系，无论内容多完善、条款多

图2 每个员工的岗位规则与对应的业务操作标准

图3 一套完善的标准体系与一次评审或认证结果的关联

图4 各类管理职能并列运行

图5 标准化管理全覆盖模式

图6 标准六要素与标准体系的关联关系

4.2 常态化的标准运行机制的设计

精细、要求多严格、目标多明确，如果运行机制不同，结果会大相径庭。本研究认为建立常态化的标准化运行机制，会使标准体系收到事半功倍的效果。

解放军总医院分析了各类国内外质量安全标准体系在应用过程中存在的常态化不足，进行了常态化的标准运行机制设计，同时开发了标准化运行网络监测系统，对各部门各岗位的标准运行情况进行实时监测、进度跟踪和问题预警，并建立了信息导航、结果反馈与发布机制。

以评审式为主体的医院标准化运行机制易呈现医疗管理、护理管理、医技管理、行政管理等与标准化管理并列运行，各自为战的局面，“标准化管理”的突兀存在，犹如“贴膏药”，如图4所示；管理者和员工也会产生临时性、运动式应对。这样的“排列”和“存在”方式，并不是标准化工作的方向和目的，只有把管理活动和标准化当作两种维度的概念进行两个方向上的融合与渗透，才可能形成真正的、实现管理活动全覆盖的标准化管理。在标准化的常态运行机制设计中，我们认识到，日常的各类管理活动必须和标准化操作与管理重合在一个点线面上，如图5所示，以标准化为底座，各类业务管理的内容、要求、考核、评价均镶嵌到标准化的平台上，才能使标准内容入脑、入心、入行动，才能联网、带电、见效。

5 常态化的标准体系考核机制设计

常态化的标准体系设计需要以常态化的标准体系考核机制作支撑，标准体系是否可以进行常态化的考量，是标准内容是否能够真正实现常态化约束、日常化标准效力的关键所在。

在标准体系内容的制定阶段，每条标准条目是否“能够被考核”，是最终能够被“纳入”标准体系的必要条件；而且，一条标准“能够被考核”的条件，是必须能够列举出该标准的六要素：涉及业务、涉及岗位、涉及部门（包括被考核部门和执行考核部门）、考核周期、考核方法和标准值。

在标准的实施阶段，每一条标准的六要素，都与整个质量与安全标准体系框架、内容、运行机制分别构成关联关系（如图6），常态化的标准体系考核机制作为整个标准体系设计的落实环节，实现与各个设计维度的闭环式回应。

将每条标准条目对应的六要素进行整理，即形成《标准考核指南》，并与标准体系框架、内容设计与运行机制的相关要求综合使用，形成整体考核机制。

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