ICF-CY自理项量表应用于脑性瘫痪儿童评定的信度和效度研究

张朋，李晓捷，孙奇峰，宋福祥

世界卫生组织从1996年开始制定新的残疾与健康分类体系——《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)。2001年5月第54届世界卫生大会上，各成员国通过有关ICF的决议，并鼓励各成员国考虑其具体情况，在研究、监测和报告中应用[1-2]。

2007年世界卫生组织正式公布《国际功能、健康和残疾分类(儿童青少年版)》(International Classification of Functioning,Disability and Health-Children and Young,ICF-CY)。它是在ICF的基础上修订而成。2013年国际中文版的翻译和标准化完成[3]。ICF-CY为儿童康复奠定了理论基础，并为儿童的功能诊断、功能干预和功能评估提供了方法和工具[4]。

脑瘫是由于发育中胎儿和婴儿脑的非进行性损伤所致持续性运动和姿势发育异常、活动受限的一组综合征[5]。脑瘫是以运动功能障碍为主的致残性疾病，其发病率和致残率都很高，临床表现具有高度的多样性和复杂性。我国脑瘫患儿的患病率为1.8‰～4.0‰[6]。脑瘫已成为脊髓灰质炎消失后我国儿童最主要的致残性疾病[7-8]。

脑瘫的评定是脑瘫患儿康复的重要环节，脑瘫评定量表在监测病情变化、判断疗效、预测结局及临床实验研究中起着重要的作用。对脑瘫的评定包括身体状况、肌张力、肌力、关节活动度、反射发育、姿势与运动发育、感知认知、言语语言评定以及其他方面的评定。

脑瘫的评定量表也是多种多样的，无统一的标准。目前国际上还没有一个公认的可用于全面反映和评定脑瘫的量表，影响了临床科研资料的可比性。此外，评价方法纷杂、不统一，也不利于学术交流和管理[9]。目前对脑瘫儿童日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)的评价中比较常用的、具有较高信度和效度的量表包括功能性独立测量量表(Functional Independence Measure,WeeFIM)和儿童能力评估量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory,PEDI)等。每个量表各有特点[10-13]，但都不能作为国际上共同交流的语言，需要建立一种在健康及健康相关领域能够通用的标准。尽快在世界范围内实施一套可信有效、标准统一的脑瘫评定方法，具有十分重要的意义[14]。

目前，国内已有文献报道ICF在脑卒中和脊髓损伤等疾病中应用的信度和效度研究[15-17]，但运用ICF-CY在脑瘫中应用的信度和效度研究相对较少。本研究的目的是检验ICF-CY自理项量表在脑瘫儿童中应用的信度和效度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年3～12月在佳木斯大学附属第三医院门诊或住院治疗的脑瘫患儿50例，其中男性28例，女性22例；年龄3～6岁，其中3～4岁14例、4～5岁20例、5～6岁16例，平均年龄(4.61±0.78)岁；痉挛型43例，不随意运动型5例，混合型2例。

诊断符合2006年全国小儿脑瘫学术研讨会制定的诊断及分型[5]。

纳入标准：①粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)评定为Ⅰ～Ⅱ级；②监护人和患儿对实验方法知情，配合评定。

排除标准：①一过性运动发育滞后的正常儿童；②遗传代谢性疾病等进行性疾病所致的中枢性运动障碍；③并发其他严重的心、肝、肾等重要脏器的器质性疾病；④并发精神发育迟滞及严重癫痫等，难以配合完成本课题。

1.2 评定工具与量表的选择

1.2.1 ICF-CY自理项量表 日常生活活动指个体为了维持生存和适应生存环境而每天必要反复进行的、最基本的、最具有共性的活动，包括衣、食、住、行、个人卫生等动作和技巧。

ICF-CY自理项量表的筛选原则是根据日常生活活动定义里的自理活动内容为原则，将ICF-CY自理项量表内容与ADL相关的量表进行关联匹配(其中包括WeeFIM和PEDI相对应的项为标准)，选取适合6岁以下或能力低于6岁脑瘫儿童自理能力评定的类目。ICF-CY自理项量表涉及照顾自己、洗漱和擦干身体、护理身体和身体各部、穿衣、吃饭和喝水，以及照顾自己的健康，包括二级类目8项，每个二级类目又包括若干三级类目[18]。见表1。

ICF-CY编码需要使用一个或多个有含义的限定值，例如，显示健康水平的程度或出现问题的严重程度。限定值在小数点后使用一位或多位数进行编码。任何编码都应该伴有至少一个限定值。没有限定值的编码就没有意义。每一类目通过ICF限定值(0～4,8,9)进行量化。为了使评定者能更准确地评估患者，需要对ICF的限定值进行更易理解的测量规定。见表2。

当信号具有联合稀疏特性，即具有相同的稀疏结构时，在重构过程中如果能够充分利用这一信息，可以基于分布式压缩感知[12](Distributed Compressive Sense，DCS)理论得到低信噪比条件下的高精度重构结果，并降低对量测个数的需求[10].基于上节分析，为充分利用CFS ISAR回波二维结构稀疏信息，本节给出方位向基于分布式压缩感知的稀疏重构模型，距离向基于任意稀疏MMV模型的CFS ISAR高分辨成像方法.

1.2.2 WeeFIM 该量表适用于6个月～18岁的功能残疾和发育落后者，包括三个区(自理区、移动区、认知区)，共18个项目，在儿童运动发育方面有较高的信度和效度[12]。评分最高为7分，最低为1分，表示功能由强到弱。见表3。

1.2.3 PEDI 该量表适用于6个月～7.5岁的儿童及能力低于7.5岁的儿童，评价其日常活动、移动能力和交流能力三个方面活动受限的程度和年龄间的关系，且具有很好的信度和内部一致性[11]。本研究只采用此量表的日常活动项A～O项。评分为0分和1分两个标准，表示功能由弱到强。此量表与ICF-CY的全部三级类目相对应。评分标准见表4。

1.3 观察指标

1.3.1 重测信度(test-retest reliability) 由同一评定者在72 h内进行ICF-CY自理项二级类目的重测。

1.3.2 评定者间信度(interrater reliability) 由评定者A和评定者B在48 h内分别进行ICF-CY自理项二级类目评定。

1.3.3 同步效度(concurrent criterion validity) 由同一评定者在评定ICF-CY自理项的同时，进行PEDI和WeeFIM评定。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。ICF-CY活动项的评定者间信度采用kappa一致性检验进行分析。kappa值：＞0.75代表一致性优；0.40～0.75代表一致性中到好；＜0.40代表一致性较差。同步效度采用Spearman秩相关分析。

表1 ICF-CY自理项类目

表2 ICF的限定值与实际使用的评分标准

表3 WeeFIM评分标准

表4 PEDI评分标准

2 结果

2.1 重测信度

由同一评定者在72 h内进行的ICF-CY自理项二级类目重测结果显示，ICF-CY自理项中8个二级类目的kappa值为0.806～0.932，信度优。见表5。

表5 ICF-CY自理项二级类目重测信度

2.2 评定者间信度

由评定者A和评定者B在48 h内分别进行ICF-CY自理项二级类目评定的结果显示，ICF-CY自理项中8个二级类目的评定者间信度kappa值为0.690～0.882，信度中到优。见表6。

表6 ICF-CY自理项二级类目评定者间信度

2.3 同步效度

ICF-CY自理项二级类目评分与WeeFIM自理能力评分有很好的相关性(P＜0.01)。ICF-CY自理项三级类目评分与PEDI日常活动评分有很好的相关性(P＜0.01)。见表7。

表7 ICF-CY自理项二级、三级类目与WeeFIM和PEDI的相关性(r)

3 讨论

ICF-CY的总目标是要提供一种统一和标准的语言和框架来描述健康状况和健康有关的状况。ICF是对健康进行分类，是一种全球性和通用性工具，适用于跨地区、跨人群、跨文化通用的关于健康的分类。

ICF-CY作为一种有效的健康分类工具，在临床领域的应用可以集中为以下五个方面：①ICF-CY及其临床评定量表可以用于了解和研究健康以及与健康有关的状况、结果，并为认识这些状况提供科学的理论基础；②建立不同学科交流的共同语言；③为卫生系统提供系统的编码体系；④为不同国家和卫生系统进行数据比较提供可能；⑤促进残疾人社会参与水平项目的发展[19-22]。

ICF-CY自理项量表对脑瘫儿童进行评定，不仅能对儿童的自理能力进行评估，对日常生活自理能力的临床诊断和治疗有指导作用，而且对家长也有指导和教育作用，使家长能够了解到儿童自理能力哪些方面有所不足。在日常生活中，家长可以针对这些不足加强锻炼；也可避免家长过度照顾，减少对儿童日常生活自理能力获得的阻滞，促进发育水平。对脑瘫儿童能力进行诱导和治疗，主要目的是实现儿童完成日常生活自理，回归社会。所以对脑瘫儿童生活自理能力的评价和锻炼是必要的[23]。

如何采用ICF-CY评估儿童健康状况，对于脑瘫儿童康复工作者而言是一个新的课题。自理项是ICF-CY的一部分。本研究通过测定ICF-CY自理项量表的评定者间重测信度以及分析其与PEDI、WeeFIM评定结果的效度，明确ICF-CY自理项量表在脑瘫儿童评定中的应用方法、价值及意义，为临床应用奠定初步基础。

本研究结果显示，评定者重测信度和评定者间信度为中到优。表明在同一评定者或不同的评定者间可靠、有效。

评定者间重测信度低，其原因可能为不同评定者对量表的理解程度有所不同造成的。

本研究表明，ICF-CY自理项量表与PEDI和WeeFIM的Spearman相关系数分别为-0.767和-0.832，表明不同评定量表评定结果具有良好的同步效度。分析原因可能为：ICF-CY自理项量表作为世界卫生组织制定的高标准、规范化的语言，几乎涵盖WeeFIM和PEDI的所有相近内容。ICF二级类目几乎包含WeeFIM，评分标准更简明，更易推广，适用于更广大的人群，并且可以建立标准语言，有利于各学科的交流，对临床、科研、公共卫生和教育都有指导意义。ICF-CY三级类目也非常详细，与PEDI繁杂的项目相比，更简单易行，量化程度要比PEDI高。

尽管ICF-CY自理项是ICF-CY众多编码中的一小部分，但在某种程度上可表明ICF-CY用于评定脑瘫儿童的可靠性和有效性，为将来在中国本土化和制定ICF-CY脑瘫儿童核心分类量表提供了一定的临床依据。

ICF-CY是国际通用的在个体和人群水平上描述和测量健康的理论性框架结构。脑瘫的评估应遵循ICF架构，实现全面标准化评估。在ICF-CY的框架下对脑瘫患儿从身体、个体和社会水平进行全面评定将是未来康复评定的发展方向[1]。

综上所述，本研究结果显示ICF-CY自理项二级编码在脑瘫儿童的评定中具有良好的信度；ICF-CY自理项的二级和三级编码在脑瘫儿童评定中具有良好的效度，能够应用于3～6岁脑瘫儿童的临床评定。

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