3R疗法对社区老年轻度认知功能障碍患者生活质量和主观幸福感的影响

张建英，周东升，徐银儿，于畅，连国民，陈中鸣

随着中国进入老年化社会，老年期痴呆已经成为中国的一个社会化问题[1-2]。老年轻度认知功能障碍[3]作为老年期痴呆的前期表现，越来越受到人们的关注，防治痴呆要从轻度认知功能障碍做起。老年轻度认知功能障碍目前尚无特效的治疗方法，主要有药物治疗和心理干预以及社区技能训练，具有一定的效果。本研究根据老年轻度认知功能障碍的认知损害特点，采用最新的3R疗法(Reminiscence,Reality Orientation,Remotivation)[4]治疗，进行老年轻度认知功能障碍的干预研究。本研究旨在探讨3R疗法对老年轻度认知功能障碍患者生活质量和主观幸福感的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

在宁波市失智老人关爱项目的试点社区进行社区流行病学调查确诊的轻度认知功能障碍患者，共入组158例。均符合美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册第四修订版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV,DSM-Ⅳ)的轻度认知功能障碍诊断标准[5]。

纳入标准：①蒙特利尔认知评估量表(MontrealCognitive Assessment,MoCA)[6]评分＜22分；②患者情况稳定；③患者或监护人对本项研究知情同意。排除标准：①并发心、肺、肝、肾等重大躯体疾病；②符合痴呆的诊断标准。

全部病例由宁波市康宁医院课题组两名主治医师以上专科医师确诊。

本研究方案经宁波市精神病院伦理委员会审查通过，研究过程全程接受医院伦理委员会监督。

1.2 方法

1.2.1 入组方法 在宁波市12个试点社区采用分层整群随机抽样的方式抽取已经确诊的轻度认知功能障碍患者，以年龄分层，整群抽取两个社区，一个社区为实验组，另一社区为对照组，每组分别采用抽取信封法各抽取79例入组。两组性别、年龄和文化程度无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 老年轻度认知功能障碍患者一般情况(n)

1.2.2 干预方案 采用何丽婵等研发的3R疗法，即Reminiscence(往事回忆)、Reality Orientation(现实定向)和 Remotivation(再激发)[7]。

1.2.2.1 往事回忆 每个月1个主题来激发患者过去的回忆。包括童年回忆、年轻时的经历、重大历史事件、名人、怀旧歌曲、老电影、悲伤的回忆、重要日子、喜爱的地方、喜爱的食物、我的家庭、我的成就等。借助图片、旧照片、歌曲、电影、报纸等激发患者对往事的回忆，鼓励他们谈论与这些往事有关的经历和体验。

1.2.2.2 现实定向 告知患者对自身疾病的正确认识并进行环境记忆的训练，如让患者说出家庭住址、周围特别的建筑物和路口、具体的回家路线等。小组干预时，通过他人介绍、自我介绍或现实定向板的方式让患者认清每一位参与者的姓名和身份，小组活动的地点、日期和时间；随身小本记录生活计划，内容是何时、何地、做何事。

1.2.2.3 再激发 训练者根据患者情况提出患者感兴趣的题目，鼓励患者进行讨论和参与，可让患者自述近年来亲身经历的大事，尤其是最高兴和最重要的事情，鼓励患者完整地表述，并结合目前热点民生、时事问题，加以讨论。小组干预时采用成语接龙等游戏方式，讲故事或手指、颈部运动操等形式。

实验组共进行12周的训练，对照组不干预。

1.2.3 量表评定

1.2.3.1 费城老年中心信心量表(Philadelphia Geriatric Center Morale Scale,PGC)[8]对所有老年轻度认知功能障碍患者分别于干预实验开始前、开始后第12周末进行评估。本研究采用的PGC共有23个题目，包括“激越”“孤独与不满”以及“对年龄的态度”等因子，每个题目1分，总分23分，分数越高代表主观幸福感越高。

1.2.3.2 世界卫生组织生活质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)[9]涉及26个题目，包含生理、心理、社会关系和环境4个领域，每个题目1～5分，总分最高130分，总分越高生活质量越高。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0进行统计分析。计数资料采用χ2检验，生活质量和主观幸福感评分组内治疗前后的两两比较以及两组间的比较采用t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 生活质量

两组干预前WHOQOL-BREF评分无显著性差异(P＞0.05)。干预后，对照组WHOQOL-BREF评分无改善(P＞0.05)；实验组WHOQOL-BREF评分高于干预前(P＜0.05)，且高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组WHOQOL-BREF评分

2.2 主观幸福感

对照组干预前后主观幸福感及其各因子得分无显著性差异(P＞0.05)；实验组干预后各得分均显著高于干预前(P＜0.001)。两组干预前主观幸福感及其各因子得分无显著性差异(P＞0.05)；试验组各得分均显著高 于对照组(P＜0.001)。见表3。

表3 两组主观幸福感评分

3 讨论

近年来国内调查报道，老年轻度认知功能障碍的患病率约为7%～15%[10-12]，且有逐年增加的趋势。老年轻度认知功能障碍和老年痴呆之间的关系密切，老年痴呆一旦患病，目前没有特效治疗方法，其结果往往是严重丧失认知功能，生活质量极其低下，给家庭及社会带来沉重负担，占用大量国家卫生资源。最好的防治办法就是在轻度认知功能障碍时期就进行干预，使其发展为老年期痴呆的过程尽可能延后，提高其生活质量，增加其主观幸福感。老年轻度认知功能障碍的非药物治疗在近年的研究中越来越重要，先后有人开发出心理干预、社区技能训练、音乐干预、家庭干预等方法，但这些方法都只是从一方面或者少方面进行干预，效果往往不佳，对提高患者主观幸福感作用不大。3R疗法[7]是从患者认知功能减退的现实出发，设计了往事回忆、现实定向和再激发的成套程序，通过采取游戏训练、布置作业、角色扮演等方法激活大脑，是一种逆认知减退的方法，对于认知功能的改善取得较好效果，是一种简便、易行、经济、适应面广的成套干预措施。

生活质量越来越为人们所重视，人们不只关心生命的长度，更关注生活的质量，生活质量是目前准确、定量地描述人们健康状况的最好手段。本研究发现，通过3R疗法对轻度认知功能障碍患者进行干预后，患者生活质量有所改善。戴伟玲对40例轻度认知功能障碍患者进行认知干预后，发现生活质量较干预前有提高，差异有统计学意义[13]。与本研究方法有相同之处，结果一致。张路得等对轻度认知功能障碍患者进行记忆训练干预后，亦发现可改善其生活质量[14]。

本研究显示，实验组主观幸福感及其各因子得分均显著高于对照组，说明3R疗法能够显著提高老年人的主观幸福感，有效降低老年人的激越、孤独与不满等不良情绪，对自己的年龄有一个比较客观的认识，不再认为自己已经衰老没有用途，而是客观面对并采取措施减缓衰老，从而获得更多的幸福体验。实施3R疗法，有助于改善大脑功能，放松情绪，并增强体质，缓解衰老。何丽婵等对17例阿尔茨海默病患者实施3R疗法3～6个月后，发现其认知功能明显优于对照组，说明3R训练能有效提高患者生活自理能力、社会交往能力和适应能力，减少激惹行为发生[7]。陈翠芳对60例轻度痴呆患者进行游戏干预后，发现游戏疗法能够有效改善轻度老年痴呆患者的认知功能，延缓病情进展，促进心理健康，提高患者的主观幸福感[15]。

本研究所针对的对象是轻度认知功能障碍患者这一特殊群体，他们由于认知功能减退造成相对学习性较差，治疗时要充分调动患者情绪，想方设法提高患者的参与积极性，对患者取得的任何进步及时给予肯定和鼓励，使患者感到获得成功的体验。同时，及时进行科学指导，控制训练时间，使轻度认知功能障碍老年人在干预后心情舒畅，改善认知功能，提高生活质量，增强主观幸福感。通过实施3R疗法，可有效提高轻度认知功能障碍患者的生活质量和主观幸福感。本研究因时间所限，仅进行了79例实验组的干预研究，该方法的推广尚需要更大范围的多中心研究和循证医学研究。

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