如何为病历档案做好保密工作

文/桂林市第二人民医院 范莉

一、病历档案的重要性

病历档案是指患者在医院就诊或者住院时，医生针对患者的病情进行的一些的诊断、治疗、护理等全部的医疗就诊活动过程。医院根据这些就诊情况对患者的病情进行详细的记录，形成系统的文字叙述，并整理、存档，并于日后利用。病历档案是患者就诊的重要依据，为医学研究提供了具有巨大价值的研究资料。

病历档案具有十分重要的作用。第一，病历档案为医生在就诊期间提供了患者的病史，为患者在治疗期间提供了重要的参考，提高了医院医疗质量；第二，病历档案真实反应了临床情况，提供了患者在发病过程中到治疗过程的全貌，通过病历档案可以分析、总结、归纳和完善，可以获得更多的临床经验，为临床科研提供详细的材料，同时，病历档案还是典型的活教材，为医学教学活动提供了重要的教学材料；第三，病历档案反映了医院的工作质量，是提高医疗质量的必备条件，是医院管理中的重要组成部分。建立病历档案，有利于医院的科学规范化管理，加速医院现代化。

二、病历档案保密性管理中存在的问题

对于医生来讲，病历档案是医生的知识产权；对于医院来讲，病历档案是医院与患者之间的具有法律效益的文书；对于患者来讲，病历档案是患者的个人隐私；对于医疗科研机构来讲，病历档案是医疗科研宝贵的参考研究资料。但是，目前病历档案还没有引起足够的重视，患者和医院没有做好病历档案的保密工作，造成了患者个人隐私的泄露，医院科研成果的损失。病历档案在医院管理中存在着许多问题，保密工作是其中之一，造成这种现象的原因主要有一下几点:

第一，患者与医院的保密意识不强。由于患者对于自己病情不甚了解，没有意识到病历档案保密性的重要性，造成了个人隐私的泄露，给自身到来了许多困扰。而医院的医务人员由于缺乏责任心，以及对病历档案保密意识的淡薄，对患者的病情不能做出准确的判定，造成不可预测的后果，从而引起患者与医院之间的医疗纠纷等问题，对医院的医疗质量以及医院的声誉造成一定的影响。

第二，保密制度不够完善。目前，医院在病历档案的保管方面做出了严格的保管管理制度。但是，实施病历档案的保管工作的过程中，还存在着一些瑕疵。例如，在医疗过程中，患者的病历都是随意的摆放在医生或者护士的办公桌上，任何人都可以直接接触到这些患者的档案病历，很容易发生病历档案泄露的现象，保密工作无法达到要求。另外，对于特殊病历档案的保密工作没有做到位，这些病历档案没有设置保密等级，处于完全开放状态，所有的医护人员都可以查看，毫无秘密可言。

第三，病历档案使用的不规范化。虽然医院有病历档案管理制度，但是，在实施的过程中却不尽如意。由于病历档案管理人员的保密意识淡薄，没有责任心，对于病历档案的利用没有严格按照规章制度来执行。例如，个别医务人员存在对借阅的病历档案乱丢、乱放、不按时归还的不良习惯；在没有领导审批的情况下，随意查询患者的病历档案，甚至不经过审核，就查阅复印患者的病历档案。

三、病历档案的保密措施

第一，转变思想观念，树立防范和责任意识，做好保密工作。组织病历档案管理人员学习保密法和档案法，了解保密工作的重要性。做好保密工作，就要具有高度的责任感，严格按照规章制度进行病历档案的管理工作，保证做到万无一失。

第二，提高病历档案管理人员的业务能力和工作素质。加强病历管理人员的业务培训力度，提高管理人员的业务能力。组织宣传病历档案保密工作的重要性，加强管理人员自身的学习。管理人员要具有强烈的责任心，不违规利用病历档案，做到病历档案不该看的不看，不该说的不说，对病历档案要严格保密。

第三，建立健全病历档案的保密制度。详细制定病历档案保密制度，不但要对档案的内容密级进行划分，还要根据利用人员和部门进行划分，从而指导管理人员进行开展具体的工作，使保密工作有章可循，有法可依。在执行病历档案管理的过程中，严格按照规章制度执行，使病历档案保密工作有效实施，避免病历档案泄露事件的发生，防范、制约医务人员在使用病历档案的过程中因为一些不良行为而带来的不必要的麻烦。

第四，病历档案的规范化利用。病历档案管理人员，要严格按照制度办事，在需要查阅病历档案时，需要审核查询者的身份，并及时上报领导，获得审批，并做好查询登记。为了对病历档案进行方面管理，建立电子病历档案，实现信息化管理，通过设置查询密码等措施，严格控制病历档案的随意查阅等现象，确保病历档案保密工作的顺利实施。

四、结语

要做好病历档案的保密工作，就需要患者和医院等各方面的努力，随着法律制度的建立健全，人们保密意识的增强，对于病历档案的保密工作一定会逐渐完善。

[1]陈炜.病历档案保密工作存在的题与对策[J].卷宗,2013,3(5):34-34.

[2]李景.科学协调医院病历档案开放利用与保密的关系[J].中医药管理杂志,2010(4):376-377.