电针预处理对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者心功能的影响

丁 艺，粟胜勇，李永录，林雅丽，银世杰，章 丽，武 伟

(广西中医药大学附属第一医院，广西南宁530023)

子宫肌瘤是女性常见的良性肿瘤，其发病率及复发率均较高，危害女性的健康［1］。据相关研究资料显示，有近25%的妇女被诊断患有子宫肌瘤，而术后送检标本病理表明，子宫肌瘤的患病率高达77%［2］。目前子宫肌瘤主要以手术治疗为主，与传统开腹手术相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有创伤小、对机体刺激小及术后恢复快等优点，目前在临床上广泛开展［3］。腹腔镜手术中的重要环节就是人工CO2气腹，相关研究表明［4］CO2气腹会对心输出量、心排量及心律等产生影响，并导致心肌耗氧增加，改变心肌酶谱，造成心肌功能的损害。电针不仅继承了传统针灸的优点，还融合了电刺激的生理效应，目前已有动物研究证实，针刺预处理可有效的预防心肌缺血造成的心肌损害［5］。在腹腔镜手术中，研究发现电针疗法对患者的循环系统具有保护作用［6］。为进一步了解电针预处理对腹腔镜手术患者的影响，笔者对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者进行电针预处理，并对其心肌功能进行研究，现将研究结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取60例2010年6月至2013年9月在我院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者，并按随机数字表法将所有患者随机分成观察组(A组)和对照组(B组)，每组30例。其中观察组年龄33～51岁，平均(44.6±3.3)岁，平均体重(52.5 ±7.7)kg。对照组年龄 36 ～50 岁，平均(45.2 ±2.5)岁，平均体重(51.2 ±8.3)kg。两组在年龄、体重的差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

所有患者均符合子宫肌瘤的诊断标准，患者术前进行B超检查并手术后病理检查确诊为子宫肌瘤，肌瘤最大直径≤10 cm，均符合腹腔镜手术指征，并自愿参加本次研究，签署知情同意书。

排除合并严重的心、肝、肾等功能障碍、行宫颈液基细胞学检查及诊断性刮宫诊断为宫颈及子宫内膜恶性病变，以及按照美国麻醉学会分级(ASA分级)为Ⅳ、Ⅴ级的病例。

1.2 治疗方法

观察组:取患者双侧内关、列缺、神门穴给予电针预处理。具体实施方法如下:采用电子针疗仪(“华佗”牌，SDZ－Ⅱ型，苏州医疗用品有限公司生产)，给予疏密波，频率调节为1.5(疏波5～6 Hz、密波25～30 Hz)，根据患者的反应将强度调节为2～4(2.34～6.24 mA)，每天1次，每次30 min，于手术前连续治疗3天。

对照组:按常规麻醉方法进行，不进行特殊干预。

1.3 麻醉方法

应用飞利浦MP60多功能心电监护仪常规监测ECG、BP及SpO2等。开放右颈内静脉，左桡动脉穿刺行有创血压监测。以咪唑安定(0.03 mg/kg)、舒芬太尼(0.6 ～0.8 μg/kg)、依托咪酯(0.15 ～0.3 mg/kg)、顺苯阿曲库胺(0.2 mg/kg)，成功气管插管后接麻醉呼吸机，设定呼吸参数:潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～14次/min，将呼气末二氧化碳(ETCO2)维持在35 ～45 mmHg。

麻醉维持:在麻醉维持过程中瑞芬太尼的用量为0.2 ～0.4 μg/kg/min，丙泊酚(2 ～4 mg/kg/min)、同时用顺苯阿曲库铵维持术中的肌松。

1.4 观察指标

术中监测:记录麻醉诱导前(T0)、气腹前(T1)、气腹后5 min(T2)、气腹后10 min(T3)各时间点心率(HR)和平均动脉压(MAP)。

血液样本的采集:两组均在手术前当天早上7点及手术后次日早上7点分别于左肘静脉抽取3 ml血检测心肌酶谱。对患者血清心肌酶谱中血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK－MB)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)进行测定。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 对患者外周血流动力学指标的影响

表1 两组患者的血流动力学指标变化比较(±s)

表1 两组患者的血流动力学指标变化比较(±s)

注:与 T0相比，*P ＜0.05;与 B 组相比，ΔP ＜0.05。

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 HR(次/min))A 组 30 77.2 ±5.2 78.1 ±2.5 79.2 ±5.5Δ 78.8 ±3.0Δ B 组 30 73.3 ±2.1 69.4 ±2.7 89.5 ±2.4* 97.6 ±3.4*MAP(mmHg)A 组 30 88.5 ±4.8 85.8 ±2.9 90.2 ±5.1Δ 92.8 ±6.8Δ B 组 30 89.6 ±4.2 88.4 ±3.8 102.1 ±6.5*113.4 ±7.1*

由表1可见，两组各时间点的HR差异有统计学意义(F=30.352，P=0.0413)，A 组 HR 在 T2、T3 时与B组相比差异具有统计学意义(P＜0.05)，B组HR在T2、T3分别与T0相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)，分组与时间之间有明显的交互作用(F交互=9.53，P=0.0011);两组各时间点的MAP差异有统计学意义(F时间=31.392，P=0.0315)，A 组 MAP 与 B组相比在T2及T3时差异具有统计学意义(P＜0.05)，T0与T2、T3相比，B组的MAP差异均有统计学意义(P＜0.05)，分组与时间之间有交互作用(F交互=0.0445，P=0.0383)。

2.2 电针预处理对心肌酶谱的影响

表2 两组患者心肌酶谱变化比较(±s)

表2 两组患者心肌酶谱变化比较(±s)

注:与术前相比，*P ＜0.05;与 B 组相比，ΔP＜0.05。

指标 组别 n 术前 术后CK(U/L) A 组 30 168.2 ±15.2 188.1 ±12.5Δ B 组 30 173.3 ±12.1 259.4 ±9.7*CK －MB(U/L) A 组 30 28.5 ±4.8 33.8 ±1.9 B 组 30 23.6 ±5.2 35.1 ±2.8 AST(U/L) A 组 30 34.6 ±4.4 35.9 ±6.7Δ B 组 30 33.4 ±7.3 58.2 ±4.0*LDH(U/L) A 组 30 216.2 ±10.1 233.9 ±15.4 B组30 198.5 ±11.8 206.6 ±9.57

从表2可知，在术后24 h，B组的CK与AST值均升高且与术前相比均有统计学意义(P＜0.05)，且在术后24 h A组与B组相比，CK与AST均有统计学差异(P ＜0.05)。

3 讨论

自Semm等［7］报道了首例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后，该手术法就备受争议，经历了质疑、探索并最终取得了成功，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术以其失血小、创伤小、并发症和死亡率低、术后恢复快及节省医疗费用等优点广泛被接受。子宫肌瘤剔除术常见的并发症如出血、血肿形成、周围脏器损伤、粘连等，研究统计表明［8］，子宫肌瘤剔除术在腹腔镜下与开腹手术相比，前者的总并发症较少，而严重并发症两者并无差异。但是腹腔镜气腹对患者的心输出量和排血量都有影响:患者处于头高足低的体位时，在重力下回心血量减少、心脏前负荷减少时，心输出量也随之下降。相关研究表明［4］，在建立气腹后，心输出量均下降10% ～30%，气腹压＜10 mmHg时腹腔的压力升高，腹腔内脏逐渐受压，下腔静脉和脏器的血流入中心静脉，心输出量增加;而气腹压≥20 mmHg时，下腔静脉和脏器的血回流减少，血压下降，心输出量及排血量均下降，同时胸腔内压增高，平均气道压力升高，引发左室心脏指数和每搏输出指数均下降。

在本次研究中，对照组在术中HR及MAP均升高，而在术后心肌CK及AST值均高于术前，这表明心肌存在一定的缺血缺氧，心肌受到损害。其原因可能有［9］:①CO2气腹使得腹腔内压升高。CO2可引发交感神经兴奋及腹腔内压升高都可以使机体内分泌产生变化，如儿茶酚胺、肾素－血管紧张素分泌的增加，使HR及MAP升高;②机体吸收外源性CO2并产生高碳酸血症，高碳酸血症可引发交感神经兴奋，冠状动脉收缩，心内膜下的心肌血流减少，心肌供氧下降，而儿茶酚胺也可以增加心肌的耗氧，导致心肌缺血，心肌细胞的结构与功能发生变化，心肌酶谱改变。

为预防机体缺血，西医常采用短暂缺血、高热、药物等预处理来激发机体的应激，先给予短暂、多次的缺血处理以增加机体的抵抗力与耐受力，这与中医的“治未病”的思想一致。电针预处理是针刺预处理的基础上结合电针疗法，疏密波可克服单一波形容易产生适应的劣势，可以促进气血运行，加快新陈代谢，缓解肌肉及血管痉挛等［10］。内关为心包经络穴，别走手少阳三焦经，《灵枢·经脉》记载:“手心主之别，名曰内关，去腕两寸，出于两筋之间，循经系于心包，络心系。实则心痛，虚则烦心，敢之两筋这间”，内关穴治

心胸诸疾，有理气宽胸、镇静止痛、宁心安神之效，现代研究证明［11］，针刺内关可以改善冠状动脉循环，增加心肌收缩力，减轻心肌缺血，改善急性心肌缺血后血流动力学的紊乱。神门穴是手少阴心经的输穴、原穴，为心气出入的门户，是治疗心系疾病的重要穴位［11］。动物实验也证明［12］，电针“内关”和“神门”预处理可以有效抵抗急性心肌缺血再灌注损伤，预防心肌缺血引发的多种心脏疾病。列缺穴为手太阴肺经之络穴，肺朝百脉，主一身这气，参与宗气的生成，具有调节全身气血、止痛的作用［13］。在本次研究中，电针预处理组在术中与术后的HR、MAP及心肌酶谱与术前均变化不明显，而与对照组相比均明显下降，这表明腹腔镜下子宫肌瘤剔除术前对内关、列缺、神门穴电针预处理，可以有效维持患者血液循环的稳定及保护心肌功能，是一种安全、有效、简便的预防术中心肌损害的方法，降低手术风险。

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