针药结合调节抑郁症患者Th1/Th2平衡的研究*

林 虹，于志峰，康凤河

(1.天津市安定医院，天津300222;2.天津中医药大学，天津300193;3.天津医学高等专科学校，天津300222)

随着当前工作和生活压力的增加，抑郁症的发病 逐渐增多。而常规抗抑郁药物治疗所带来的副作用又使患者对治疗的预期信心不足。反观祖国医学中的针灸疗法，其治疗抑郁症既有效且较少副作用，但在发病初期控制病情方面似有不足之处。因此尝试两者的有机结合，可能会提高本病的疗效。基于此设想，笔者观察针刺配合抗抑郁药治疗抑郁症的临床疗效，并从细胞免疫学角度探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院122例抑郁症门诊和住院患者，随机分为针药结合组(针药组)和SSRI类抗抑郁药组(对照组)，每组61例。两组患者的年龄、性别以及治疗前HAMD和SDS积分均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入标准

①符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD－3)中抑郁症的诊断标准;②HAMD17项评分≥18分;③4周内未服用过SSRI类药物。

1.3 病例排除标准

①神经系统疾病或其他精神性障碍;②合并有肿瘤、中枢神经系统疾病;③孕妇或哺乳期妇女;④最近4周服用免疫调节剂或神经阻滞剂或激素类药物者;⑤对SSRI类药物过敏者。

1.4 治疗方法

对照组:予氟西汀(礼来苏州制药有限公司，批号:20130010)，剂量20 mg，1次/天。针药组:在与对照组相同治疗的基础上加用针灸治疗。取穴为双侧合谷、双侧太冲、百会、印堂。操作如下:患者取平卧位，先针四关穴，顺序为:左太冲，右太冲，左合谷，右合谷，得气后采用提插行针法;再针百会，得气后施提插行针法;最后针印堂穴，得气后行提插行针法。各穴均留针30 min。每天针刺1次，5次为1疗程，共治疗4个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效评估 HAMD量表的减分率计算:减分率=(治疗前－治疗后总分)/治疗前总分×100%。SDS量表的减分率计算:减分率=(治疗前 －治疗后总分)/治疗前总分×100%。痊愈:HAMD和SDS量表的减分率≥75%;显效:50%≤HAMD和SDS量表的减分率＜75%;进步:25%≤HAMD和SDS量表的减分率＜50%;无效:HAMD和SDS量表的减分率＜25%。

1.5.2 HAMD抑郁量表评定 两组患者分别于治疗前和治疗后的第1、2、4周各评定1次。评定方法按照相关参考文献进行［1］。

1.5.3 抑郁自评量表(SDS)评定 分别于治疗前及治疗后的第4周对两组患者进行评定。方法按照相关参考文献进行［1］。

1.5.4 血清IFN－γ和IL－4检测 两组患者于治疗前及治疗4周末空腹抽取静脉血5 ml。标本静置30 min后离心，3000 rpm，5 min，取上清液置于 －40℃低温冰箱保存。ELISA法检测血清IFN－γ和IL－4分泌水平。严格按照操作说明进行。

1.6 统计学处理

应用SPSS13.0软件包，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 临床疗效比较

结果见表1。以痊愈和显效例数所占比例计算显效率;以痊愈、显效和进步例数所占比例计算有效率。在显效率和有效率方面，针药组均优于对照组(P＜0.05)。

表1 两组临床疗效比较

2.2 HAMD积分比较

结果见表2。对照组在第2周HAMD积分开始显著下降(P＜0.05)。针药组在第1周后HAMD积分即显著下降(P＜0.05)。针药组HAMD积分在治疗后第1、2、4 周均优于对照组(P ＜0.05)。

表2 两组治疗前及治疗后HAMD积分比较(±s)

表2 两组治疗前及治疗后HAMD积分比较(±s)

注:与治疗前相比，*P ＜0.05;与对照组相比，#P ＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后第1周 治疗后第2周 治疗后第4周对照组 61 40.3 ±6.1 35.8 ±5.7 26.1 ±6.0* 18.4 ±4.3*针药组 61 41.1 ±5.7 28.5 ±4.7*#19.3 ±4.2*# 13.9 ±3.3*#

2.3 SDS积分和减分率比较

两组治疗后第4周SDS积分均较治疗前显著下降(P＜0.05)，针药组在下降程度和减分率方面均优于对照组(P＜0.05)。结果见表3。

表3 两组治疗前及治疗后SDS积分和减分率比较(±s)

表3 两组治疗前及治疗后SDS积分和减分率比较(±s)

注:与治疗前相比，*P ＜0.05;与对照组相比，#P ＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后第4周 减分率(%)对照组 61 62.6 ±11.6 45.9 ±9.6*24.4 ±10.9针药组 61 63.1 ±11.9 38.4 ±8.8*# 19.1 ±8.7#

2.4 IFN －γ、IL－4分泌水平

结果见表4。两组患者治疗后IFN－γ分泌均下降，与治疗前相比有显著性差异(P＜0.05)，两组治疗后IFN－γ分泌水平存在差异(P＜0.05)。两组患者治疗后IL－4分泌均上升，与治疗前相比有显著性差异(P＜0.05)，两组治疗后IL－4分泌水平存在差异(P ＜0.05)。

表4 两组患者治疗前后血清IFN－γ、IL－4变化(x¯±s，n=61)

3 讨论

抑郁症的发病机制至今尚未明确，目前虽然可从神经递质、神经内分泌功能等角度阐释其发病机制［2］，但尚不全面。临床研究发现，部分抑郁症患者存在细胞免疫方面的异常，尤其是细胞因子的分泌与正常人有显著差异［3］。这一现象是否提示细胞因子在抑郁症的发病中扮演了重要的角色?已有研究发现，某些细胞因子可以通过激活吲哚胺2，3－双加氧酶，使合成5－HT的原料减少，导致5－HT含量下降，从而诱发抑郁症［4］。因此许多学者认为该病近似一种神经免疫紊乱性疾病。

在诸多与抑郁症相关的细胞因子中，干扰素－γ(IFN－γ)和白细胞介素－4(IL－4)是研究较多的因子。其原因主要与T细胞的分类有关。T细胞是细胞免疫中的主要效应细胞，分为T辅助细胞(Th)和T抑制细胞(Ts)。Th细胞主要分为Th1和Th2两个亚型。Th1型细胞以IFN－γ的分泌为其主要特征，主要介导细胞免疫;Th2细胞以IL－4的分泌为其主要特征，以介导体液免疫为主。正常机体 Th1细胞和Th2细胞应处于动态平衡状态，从而维持机体正常的免疫功能状态。因此，T细胞分泌的细胞因子以及Th1/Th2之间的平衡在免疫应答调节中发挥关键的作用。一旦Th1细胞或Th2细胞过度分泌细胞因子，导致Th1/Th2比例失衡，则会诱发多种免疫性疾病。本实验发现，抑郁症患者IFN－γ的分泌水平异常增高，而IL－4的分泌水平异常减少，与文献报道一致［5－6］，提示以分泌IFN－γ为主的Th1细胞在抑郁症的发病中占主导地位，而Th2细胞受到抑制。由于IFN－γ的分泌增多以及IL－4的分泌减少，导致Th1和Th2的比例升高，出现了Th1和Th2平衡的漂移，即抑郁症患者存在Th2向Th1漂移的异动。

针对Th1向Th2漂移这一发病机制，如何逆转其漂移是治疗的关键。已有研究发现，抗抑郁药可以降低抑郁症患者过度分泌的细胞因子［7］，通过调整Th1和Th2之间的平衡而调节细胞免疫功能，进而作用于脑区，影响神经递质或神经内分泌功能，发挥抗抑郁的作用。但是鉴于抗抑郁药物的副作用较大，部分患者存在畏惧心理，因此如何发挥祖国医学优势，通过中西医结合，快速而安全的缓解本病的发作，已成为当前研究的重点。抑郁症依其临床表现及病机变化特点，与祖国医学“郁证”、“脏躁”、“梅核气”等病证相似。清代名医叶天士总结郁证的病因病机，归纳为气滞热郁。林珮琴在《类证治裁》中说:“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”，指出久郁可以从气及血，导致虚劳。通过临床观察，认为抑郁症患者多因平素思虑过度，或所欲不遂，或心高气傲而不堪挫折，以致情志抑郁，导致肝气郁结、气机不畅，终致心脾肝胆等脏腑受累，不仅气血循行不畅，而且心脑之神被蒙。故治疗当以疏肝解郁、醒神开窍为主。本实验选用四关穴太冲和合谷为主穴，古代即有开四关以畅气血之流通的经验，今人多以此二穴作为疏肝解郁、调节情志的必选之穴，笔者发现患者先行针刺此二穴后，情绪往往提升，精神状态有亢奋之势;辅以百会穴和经外奇穴印堂，意在醒脑开窍、振奋阳气，以解心脑之神被蒙之状。针后患者多觉头脑清亮，乐于交流，虽持续时间长短不一，但随着疗程的增加效果日趋明显。本研究发现，以针刺为主结合抗抑郁药其疗效优于单用抗抑郁药，不仅体现在临床显效率和有效率方面，而且在起效时间方面，针药组第1周即见HAMD积分显著下降，明显快于西药组，结合SDS结果，从主客观两方面验证了针药结合治疗抑郁症的临床优势。

针刺是临床治疗抑郁症的有效手段，因疗效稳定、副作用较少而逐渐被患者接受。随着针刺治疗抑郁症研究的深入，其作用机制也逐渐明确。有实验研究发现，针刺刺激百会穴，可提高慢性应激大鼠下丘脑、海马 NE、5－HT和 DA的含量［8］。此外还有研究发现［9］，电针能显著降低抑郁症患者血清细胞因子的水平，同时降低IFN/IL－4的比值。笔者研究结果表明，针刺配合抗抑郁药临床疗效较好，其作用机制可能与调节细胞因子水平有关。经针刺配合抗抑郁药治疗后患者血清的IFN－γ分泌水平显著下降，且与抗抑郁药组相比有显著性差异。而针刺配合抗抑郁药治疗后患者血清的IL－4分泌水平显著回升，其升高程度也优于单纯抗抑郁药组。说明针药联合治疗可有效调控Th1和Th2型部分细胞因子的分泌，逆转已形成的异动漂移，恢复Th1和Th2之间的平衡，以稳定机体的免疫功能。而在免疫功能恢复后针药结合又是通过何种途径影响神经递质或神经内分泌功能尚有待深入研究。

［1］林虹，康凤河.针药结合治疗抑郁症临床研究［J］.内蒙古中医药，2013，32(22):63

［2］Zemlan FP，Garver DL.Depression and antidepressant therapy:receptor dynamics［J］.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，1990，14(4):503－523

［3］Levine J，Barak Y，Chengappa KNR，et al.Cerebrospinal cytokine levels in patients with acutedepression［J］.Neuro － psychobiology，1999，40(4):171－176

［4］田庆锷.抑郁症的神经生化机制及抗抑郁药研究进展［J］.中国药房，2005，16(23):1828 －1829

［5］郑蕾，王艺明.抑郁症患者血清IFN－γ、IL－10水平与NGF、NT－3的相关研究［J］.贵州医药，2013，37(7):592 －593

［6］梁炜，张红梅，张红云.舍曲林对抑郁症患者细胞因子平衡的影响［J］.中国药房，2010，21(18):1685 －1686

［7］田博，刘彬.抗抑郁药物对抑郁症患者血清细胞因子的影响［J］.精神医学杂志，2012，25(6):430 －431

［8］徐世芬，庄礼兴，唐纯志，等.针刺与埋线干预对抑郁大鼠中枢单胺类神经递质的影响［J］.中国针灸，2007，27(6):435 －437

［9］Song C，Halbreich U，Han C，et al.Imbalance between pro － and antiinflammatory cytokines，and between Th1 and Th2 cytokines in depressed patients:the effect of electroacupunctyre or fluoxetine treatment［J］.Pharmacopsychiatry，2009，42(5):182 －188