PBL教学模式在急诊外科临床教学中的应用*

唐东 周庆 朱东波 吴彩霞 袁芳 陈晓庆

医学本科生临床实习是医学教育的关键阶段，也是进入临床工作前重要的准备阶段[1]。这一时期的学习区别于之前在学校中的单纯理论学习，灵活性增加，更注重实践。急诊外科作为急诊科的重要组成部分，在临床实际工作中越来越体现出其重要性。在急诊外科临床实习教学中，学生对多发伤、危重多发伤、复合伤的认识一直是教学重点和难点[2]。PBL（Problembased learning）即“以问题为基础的教学法”由美国神经病学教授Barrows[3]首创。经过近40年的发展，PBL教学法逐渐被国内外医学院校所采用，已经成为我国医学教育改革的一种趋势[4]。PBL教学模式应用到急诊外科是新形势下急诊外科临床实习教学工作新的尝试。

1 教学对象与方法

1.1 教学对象 选取2012年6月-2013年6月在南通大学附属医院急诊外科实习的2008级临床专业学生80名，随机数字表法分成两组，每组40人。两组学生在年龄、性别、民族等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 试验组采用PBL教学法。首先由临床带教老师选择典型的临床真实病历，整理出完整的病历资料，包括病史、体检、实验室及器械检查以及影像学图片资料。让学生初步了解患者的入院时情况，由带教老师有针对性的提出问题，再由学生讨论并通过书本、图书馆及互联网查阅资料给出解决问题的方案，然后安排各组再次讨论，最终每组选派一名同学对专题进行总结归纳性的发言，由老师点评、解答疑点。对照组采用传统的教学法，由带教老师讲解具有典型性和代表性的病例以及相关知识。

1.3 教学评价方法 教学评价方式分为3个部分，包括教师评价、学生评价、考试评估。教师评价和学生评价用调查表形式获取，考试评估采用包含急诊外科教学内容的试卷对学生进行考试评分。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0对所有数据进行统计分析，计量资料以用（±s）表示，采用t检验比较，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教师评价 教师们对PBL教学法应用到急诊外科实践教学表示认可。认为该方法能够很好的体现急诊外科病例的特点，并能抓住教学中的难点和重点，比传统的带教模式更能适应临床实际，能更好地激发学生的学习热情和主动性，给予学生思考和联想的空间，可以让学生有目的的通过各种途径来寻求答案。同时，教师们对PBL案例也提出了更高的要求，在案例的真实性和描述技巧上要更加贴近实际情境，让学生有种身临其境的感觉。如能加入诊疗具体时间、急诊处置、患者病情变化等因素将能更好的激发学生的临床思维能力，达到更好的效果。

2.2 学生评价 在问卷调查中发现80%（32例）的试验组的同学反映PBL教学模式能够帮助加深知识点记忆、85%（34例）的学生反映能提高主动学习能力、72.5%（29例）的学生反映能够锻炼临床思维能力、77.5%（31例）的学生反映能加强分析和解决问题的能力训练、77.5%（31例）的学生反映很有兴趣，希望再次尝试，65%（26例）的学生反映能够提高语言表达能力，75%（30例）的学生反映能扩展知识面；仅有2.5%（1例）的学生认为浪费时间，不切实际。这些学生的反馈也体现出PBL教学法在临床教学中存在多个方面的优势，比传统的教学模式更有吸引力，能够抓住学生的注意力，更好的巩固已学知识点的同时扩展知识面，有所收获。

2.3 考试评估 由急诊外科带教老师出卷，给两组学生进行测试，测试内容包括理论知识和急诊综合能力知识。结果试验组平均成绩（86.43±3.36）分，对照组平均成绩（76.30±6.71）分，两组比较，差异有统计学意义（t=3.41，P<0.05）。

3 讨论

急诊外科学是一门实践性很强的临床学科，要求从事急诊工作的医务工作者有较强的应变能力和清晰的诊疗思路[5]。急诊患者一般发病突然且病情较重，急诊外科患者往往是受到车祸、高出坠落、刀刺伤、钝器击伤等致伤患者，如不能及时诊断、及时治疗，将会失去最佳抢救时机，导致不良后果[6]。在国外急诊医师是由高年资，经验丰富的医师担任，对急诊医师的理论和实践水平要求均较高，可见对急诊医学的重视。在国内，随着经济发展急诊外伤患者数量逐年增加，对急诊外科的重视程度逐步提高，对于急诊医师能力也不断提出更高甚至苛刻的要求。急诊医学注重的是基本知识、基本技能的灵活掌握和临床应用。医学本科实习生在学校的4年理论教学中对于急诊科学的理论教学内容课时本来就不多，在校期间只能对急诊医学有初步的认识，更多的临床思维和实践教学是在临床实习阶段接触和感受的。因此，在急诊外科实习阶段能有很好的实习效果是有一定难度的，也是目前急诊外科实践教学的难点。

3.1 传统教学模式的不足 传统的教学模式多采用灌输式的教学方法，以老师教学为主，学生被动接受为辅[7]。实习阶段的教学模式也不能摆脱学生被动学习的习惯。带教老师每天按照常规完成交班、查房、修改医嘱、手术、夜班等工作的同时给予学生讲解病例、病程、治疗方案、预后等知识。学生很少去思考为什么这么去诊断，为什么如此治疗方案，也很少能身临其境的体会老师对患者的诊疗思维。只是能记多少算多少，无法调动学习主动性，没有经历思考的过程，到出科的时候感觉好像也没有学到什么知识，没有对本科实习内容有高于书本的认识和实践体会。导致实习效果差，达不到预期目标。因此，传统的模式已经不能满足目前医学教育的需求，随着医学教育的发展，也越来越体现出弊端和不足。而传统教学模式在急诊外科的实践教学中反映出的问题更加突出，对习惯于灌输模式的学生在急诊外科的实习阶段就非常吃力，很难跟上老师的思维节奏，容易对病情的判断和处置不准确，甚至发生错误，达不到预期效果。

3.2 PBL教学模式的优点 PBL教学法是以问题为基础、学生为中心、教师为导向的一种的教学方法，是以学生为中心的教育方式[8]。PBL教学有别于传统的灌输式教学模式，“把以教师为中心，强制学生学习”的模式转变为“以学生为中心，以问题为基础，由教师指导”的模式；在PBL教学过程中，始终强调学生的主体地位，教师发挥引导作用，精心设计有针对性的问题、引导学生思维前进和对问题的深入、做出恰当评估[9]。这样的教学模式能够在教学过程中发挥学生的主观能动性，能够提高学生的学习兴趣和自学能力，能够更快、更全面的掌握理论知识，更好的激发学生主动对问题的思考、探索，培养独立思考能力、培养临床思维能力。

3.3 急诊外科学发展要求PBL教学的应用 急诊外科学有别于一般专科，是一门综合性较强的学科，涉及到医学多方面的知识，要求学生在熟练掌握各学科的同时，能够融会贯通，灵活运用所学的知识到医疗实践中去，对医学生的综合能力提出了更高的要求[10]。急诊外科常会遇到这样的患者：1例由120急救车送至医院的车祸患者，到院已经出现休克状态，意识模糊，无法问诊，只能通过生命体征的监测、全面而细致的体格检查、实验室及影像检查来判断病情，与此同时，还要有针对性的进行抗休克、抗并发症的治疗。这对临床医师要求较高，给予病情分析和诊断的时间少，判断和处置必须细致、迅速。在这样的临床实际环境下，传统的灌输-填鸭式教学模式是不适应急诊外科教学的。急诊外科的学习更多的是实践教学，是在临床实践中培养综合临床思维的教学[11-12]。而PBL教学模式正是弥补了传统教学模式的不足，适合在急诊外科教学中推广应用。

3.4 教学中存在的问题 在急诊外科PBL教学实践中也发现存在着一些问题。（1）PBL教学中对案例要求较高，必须是真实且完整、必须有针对性、典型性病例，但是往往只有影像图文资料，缺少患者图片资料，对体检没有直观的描述，不能更鲜活的再现急诊病例情况。（2）PBL教学对带教老师提出更高的要求，带教老师缺少新模式教学带教经验，对学生问题的回答不能很好的引申出多层次、系统性较强的问题，对学生思维很难起到引导作用。（3）对于学生学习效果评价，缺少标准评价体系，没有一个完善的评价机制。

总之，PBL教学模式能够激发了临床实习生对急诊外科的学习兴趣，提高学生主动分析问题、解决问题的能力。PBL教学模式有利于提高教学效果，激发学生学习潜能，培养创新型、实用型专业人才。PBL教学模式能适应目前医学教育的发展方向，弥补传统教学模式中的不足，在提高学习效果的同时也对老师和学生都提出了更高的要求。当然在实际教学中还存在诸多问题，需要在实践中不断探索。

[1]辛颖，李冲，刘晓菊.提高临床医学生实践能力的思考[J].西北医学教育，2012，20（6）：1238-1241.

[2]谭郁宏.提高急诊外科临床教学水平的探讨[J].教育与教学研究，2009，8（2）：96.

[3]Thomas A Farrell， Mark Albanese， Paul R. Problem-based learning in ophltalonology-A Pilot program for curriculum renewal[J]. Arch ophthalmol，1999，117（1）：1223-1226.

[4]刘云儒.PBL教学法在医学教育中的应用及存在的问题[J].中国科教创新导刊，2010，1（16）：149.

[5]陆小惠.浅谈急诊科的带教方法[J].右江民族医学院学报，2000，22（2）：1006.

[6]常建星，马若凡，叶华.如何提高急诊外科的临床教学水平[J].医学教育，2000，4（2）：42-44.

[7]黄东林，田彩云，倪萍.PBL教学法在我院基础医学教学中的应用和与传统教学模式的角色转换[J].中国高等医学教育，2007，2（1）：14-15.

[8]阮林，黄宇.医学教学方法的改革-以问题为基础的学习[J].西北医学教育，2000，9（3）：188-189.

[9]邵庆亮，姚笠，赵霞霞.PBL教学法在儿科临床实习教学中的研究与应用[J].中外医学研究，2011，9（24）：167-168.

[10]许贵存，王海燕.基于PBL的教学方法在急诊外科临床见习中的应用[J].医药教育，2013，4（20）：154.

[11]谢炳光，何伟，李端昌.PBL教学模式在外科学临床教学中的实践体会[J].中国医学创新，2012，9（24）：140-141.

[12]赵磊，刘春庆，刘建.PBL在普外科临床实习中应用的现状[J].中国医学创新，2013，10（10）：82-84.