尿道外括约肌牵张治疗神经源性膀胱的临床观察

张衍辉+余航+陈书煌+熊俊

【摘要】 目的：观察尿道外括约肌牵张治疗神经源性膀胱排尿障碍的疗效。方法：选择存在神经源性膀胱的40例男性脊髓损伤患者，随机数字表法分为治疗组和对照组各20例，对照组患者仅进行单纯间歇导尿治疗，治疗组患者在单纯间歇导尿治疗的基础上加以球囊牵张尿道外括约肌治疗。观察治疗前后两组患者24 h间歇导尿次数、残余尿量、最大尿道压、排尿方式的变化。结果：经治疗后两组患者残余尿量、间歇导尿次数、最大尿道压及排尿方式等方面均有改善，但治疗组改善情况优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：尿道外括约肌的牵张治疗神经源性膀胱可以减少间歇导尿次数、减小尿道流出道阻力、降低残余尿量，有利于自主排尿恢复；该技术具有安全简便易于操作，副作用小、不良反应少、选择性高等优点，便于推广使用。

【关键词】 神经源性膀胱； 排尿障碍； 牵张； 球囊扩张； 间歇导尿

Clinical Observation of the Therapeutic Effects of External Urethral Sphincter Distraction on Neurogenic Bladde/ZHANG Yan-hui， YU Hang， CHEN Shu-huang， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：012-014

【Abstract】 Objective： To investigate the therapeutic effects of external urethral sphincter distraction on neurogenic blade. Method： 40 male neurogenic bladde patients with spinal cord injury were recruited in this study. The patients were divided randomly into two groups， each contained 20 cases. The control group was only treated by intermittent catheterization， and the treatment group was treated by ballon dilation of external urethral sphincter and intermittent catheterization. Changes of 24 hours intermittent catheterization times， residual urine volume， maximum urethral pressure and micturition mode of the two groups were studied. Result： In treatment group， residual urine volume of 18 patients was less than 100 mL （15 cases with recovery of automatic micturition， 3 cases with micturition rely on abdominal pressure）， and residual urine volume of 2 patients decreased. And， maximum urethral pressure and intermittent catheterization times reduced. Reducing the residual urine volume and the number of catheterization of the treatment groups was better than that of the control group （P<0.01）. Conclusion： The treatment group is significantly more improved the situation of urinary dysfunction than the control group. The therapy of ballon dilation of external urethral sphincter can reduce the residual urine volume， maximum urethral pressure， urethral catheterization times， and is conducive to the recovery of automatic micturition. The combined treatment of ballon dilation of external urethral sphincter and intermittent catheterization is more effective in external urethral sphincter distraction.

【Key words】 Neurogenic Bladder； Urination Disorders； Stretch； Balloon Dilatation； Intermittent Catheterization

First-authors address： The Affiliated Hospital of Jiangxi University of TCM， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.004endprint

神经源性膀胱是指控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍）[1]。神经源性膀胱是康复医学中常见的并发症之一，可以由外伤、多种神经系统疾病、药物等原因引起，尤其多见于脊髓损伤。排尿障碍型是临床常见神经源性膀胱的类型，主要症状为排尿困难，残余尿增多，常因为膀胱内压力增高和膀胱顺应性降低引起肾积水和肾功能损害，最终导致患者肾功能衰竭，使生活质量下降[2]。康复治疗的首要目标是利用适当的尿液引流方式，使膀胱具有排空能力同时具备适当的控尿能力，以达到膀胱内低压性尿存留和低压性尿排泄，防止尿液反流，减少肾功能损害，提高生存质量[3]。

尿道外括约肌不能松弛（张力增高）是排尿障碍的机制之一[4]，目前国内外针对此机制没有特异性的治疗方法[5]。本研究通过局部球囊反复牵张尿道外括约肌，以期选择性降低过度或相对兴奋尿道外括约肌的兴奋性，使尿道外括约肌松弛，降低膀胱流出道阻力，减少残余尿量，改善排尿功能。现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年2月-2014年2月于本院治疗的神经源性膀胱患者40例。诊断均符合美国脊柱损伤协会2000年标准[6]，已度过休克期的不完全性脊髓患者，全身情况稳定，无尿路感染及尿液反流，经尿动力学检查存在的排尿障碍。患者均为男性。按随机数字表法将患者随机分为两组：尿道外括约肌牵张加间歇导尿治疗组20例（治疗组），平均年龄（32.5±10.1）岁，病程（1.34±0.43）月；单纯间歇导尿治疗组20例（对照组），平均年龄（29.5±9.6）岁，病程（1.41±0.38）月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有病例在治疗前均进行详细的病史采集和体格检查，治疗前后均为患者制订饮水导尿计划[1]，每天饮水量控制在2000 mL以内，三餐每次饮水约400 mL，在10：00 am、4：00 pm、8：00 pm各饮水200 mL，8：00 pm到次日6：00 am不再饮水。每4～6小时导尿1次，每日不超过6次。自动排尿间隔每次大于2 h或者排尿后残余尿量<100 mL，膀胱容量在250 mL以上，且始终无感染时可终止治疗。2006年国际尿控协会（ICS）推荐使用12～14 Fr的导管，本研究统一采用型号Fr14（直径4.7 mm医用乳胶导尿管）。

1.2.1 对照组 患者在全身情况稳定后，行间歇性导尿，实施前为患者制订饮水导尿计划。采用型号Fr14 直径4.7 mm医用乳胶导尿管，导尿频率4～6次/d。

1.2.2 治疗组 在对照组治疗基础上加尿道外括约肌牵张治疗。采用型号Fr14 直径4.7 mm医用乳胶导尿管导尿完成后后，在气囊内注水（注水量因人而异）反复牵张尿道外括约肌。牵张频率为每隔2天1次，每次牵张5 min，每次重复2～3次，10次治疗为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.3 评价指标 观察记录两组患者治疗前后的24 h间断导尿次数（catheterization times， CT）和排尿方式，并采用加拿大莱博瑞尿流动力学检查仪于治疗前及治疗结束后进行尿动力学检查，测量和记录治疗前后的残余尿量（residual urine volume， RV）、最大尿道压（micturitional urethral pressure， MUP）。以评估其尿道流出道阻力及膀胱排尿功能状况[7]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，采用配对t检验评估治疗前后残余尿量及每日导尿次数的变化情况；通过独立样本t检验评估治疗组与对照组经治疗后两组数据情况。计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后两组患者残余尿量、间歇导尿次数、最大尿道压及排尿方式等方面均有改善，但治疗组改善情况优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。治疗后治疗组自主排尿反射15例（75%），明显高于对照组2例（10%），两组比较差异有统计学意义。治疗组患者因扩张过度出现尿道局部出血，暂停扩张1次后自愈；无尿路感染发生。对照组3例出现尿路感染，1例出现尿液反流。

3 讨论

神经源性膀胱是由于患者控制排尿的中枢或外周神经受到损害导致排尿功能障碍[8]，若处理不当患者会出现尿路感染、尿路结石、排尿困难、尿液反流等症状，甚至肾功能衰竭[9]。目前国内外治疗神经源性膀胱的方法有间歇导尿治疗、膀胱功能再训练、药物治疗、神经调节和神经刺激治疗、外科手术治疗、干细胞移植等[10]，上述治疗方法各有优缺点[11]。目前我国李爽等[12]在1990-2004年，使用球囊扩张治疗小儿尿路梗阻，已经取得成功。本研究首次尝试将此技术应用到神经源性膀胱的康复治疗中，在间歇导尿治疗的基础上针对尿道外括约肌牵张治疗解除尿潴留症状，使患者恢复排尿能力。

本研究结果显示治疗后两组患者残余尿量、间歇导尿次数、最大尿道压及排尿方式等方面均有改善，但治疗组改善情况优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。尿道外括约肌牵张技术治疗神经源性膀胱疗效显著，通过排尿方式及尿动力学参数的变化可予证明，但是扩张过度患者出现尿道局部出血，暂停扩张1次后自愈；无尿路感染发生。

因为男、女泌尿生殖系统解剖结构不同，二者在尿道长度及直径、尿道外括约肌长度、生理弯曲、最大尿道压等方面存在明显差异[13]。本研究统一采用男性病例作为研究对象。尿道外括约肌不能松弛（张力增高）是尿潴留的机制之一[14]。牵张技术是康复疗法常用技术[15]，通过局部治疗选择性降低过度或相对兴奋肌肉的兴奋性或选择性拉长挛缩的肌肉。尿道外括约肌属于横纹肌，具有延展性[16]，通过导尿管球囊反复牵张尿道外括约肌，有助于降低尿道外括约肌的兴奋性，降低膀胱流出道阻力，减少残尿量，改善排尿功能。endprint

因符合入选标准的病例有限，随访时间不足，难以对远期疗效进行分析.对于尿动力学指标的选择仍需进一步深入。在今后的研究中，将在此研究基础上扩大样本例数，延长随访时间，并对不同节段、不同损伤程度与疗效进行相关性研究。本研究中有1例患者，行尿道外括约肌牵张技术治疗后，出现尿道局部出血，予暂停扩张1次后自愈，考虑扩张过度所致，提示注意扩张度及扩张时间。

尿道外括约肌的牵张治疗神经源性膀胱可以减少间歇导尿次数、减小尿道流出道阻力、降低残余尿量，有利于自主排尿恢复；该技术具有安全简便易于操作，副作用小、不良反应少、选择性高等优点，便于推广使用。

参考文献

[1]南登昆.康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2011：280-283.

[2]周谋望.关于脊髓损伤神经源性膀胱处理的几个问题[J].中国康复医学杂志，2011，26（11）：11-12.

[3]李东，廖利民.应用α受体阻断剂治疗神经源性膀胱排空患者的疗效和安全性[J].第三军医大学学报，2009，31（19）：23-24.

[4]林海洋.尿道镜下外括约肌注射A型肉毒毒素治疗排尿障碍62例[J].实用医学杂志，2008，28（8）：1412-1415.

[5]廖利民.神经源性膀胱的治疗现状和进展[J].中国康复医学杂志，2011，26（3）：35-36.

[6]关骅，石晶，郭险峰，等.脊髓损伤神经学分类国际标准（2000年修订）[J].中国康复理论与实践，2001，7（2）：49-52.

[7]熊宗胜，高丽娟.间歇性导尿在脊髓损伤患者中的应用[J].中国康复理论与实践，2011，9（4）：223-225.

[8]廖利民.神经源性膀胱尿路功能障碍的全面分类建议[J].中国康复理论与实践，2010，16（12）：35-36.

[9]罗意革，黄名.儿童神经源性膀胱治疗的现状及进展[J].中国医药导报，2013，10（16）：47-48.

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[11]毕霞.盆底肌电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2011，26（3）：59-60.

[12]李爽.小儿下尿路梗阻的球囊扩张治疗[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（3）：238-240.

[13]张玉海，赵继懋.神经泌尿学[M].北京：人民卫生出版社，2007：91.

[14]刘根林.46例脊髓损伤患者并发肾积水的疗效分析[J].中国康复理论与实践，2001，7（2）：71-72.

[15]童海.持续性静力牵张法改善运动员肌肉力量和技术质量的研究[J].北京体育大学学报，2007，30（7）：83-84.

[16]刁颖敏.逼尿肌-括约肌协调的电刺激机理及其临床研究[J].同济大学学报，2002，30（11）：95-96.

（收稿日期：2014-04-28） （本文编辑：王宇）endprint

因符合入选标准的病例有限，随访时间不足，难以对远期疗效进行分析.对于尿动力学指标的选择仍需进一步深入。在今后的研究中，将在此研究基础上扩大样本例数，延长随访时间，并对不同节段、不同损伤程度与疗效进行相关性研究。本研究中有1例患者，行尿道外括约肌牵张技术治疗后，出现尿道局部出血，予暂停扩张1次后自愈，考虑扩张过度所致，提示注意扩张度及扩张时间。

尿道外括约肌的牵张治疗神经源性膀胱可以减少间歇导尿次数、减小尿道流出道阻力、降低残余尿量，有利于自主排尿恢复；该技术具有安全简便易于操作，副作用小、不良反应少、选择性高等优点，便于推广使用。

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（收稿日期：2014-04-28） （本文编辑：王宇）endprint

因符合入选标准的病例有限，随访时间不足，难以对远期疗效进行分析.对于尿动力学指标的选择仍需进一步深入。在今后的研究中，将在此研究基础上扩大样本例数，延长随访时间，并对不同节段、不同损伤程度与疗效进行相关性研究。本研究中有1例患者，行尿道外括约肌牵张技术治疗后，出现尿道局部出血，予暂停扩张1次后自愈，考虑扩张过度所致，提示注意扩张度及扩张时间。

尿道外括约肌的牵张治疗神经源性膀胱可以减少间歇导尿次数、减小尿道流出道阻力、降低残余尿量，有利于自主排尿恢复；该技术具有安全简便易于操作，副作用小、不良反应少、选择性高等优点，便于推广使用。

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[10] Gurocak S， Nuininaga J， Ure I， et al. Bladder augmentation： review of the literature and recent advances[J]. J Pediatr Urol，2009，5（2）：82-86.

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[13]张玉海，赵继懋.神经泌尿学[M].北京：人民卫生出版社，2007：91.

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[15]童海.持续性静力牵张法改善运动员肌肉力量和技术质量的研究[J].北京体育大学学报，2007，30（7）：83-84.

[16]刁颖敏.逼尿肌-括约肌协调的电刺激机理及其临床研究[J].同济大学学报，2002，30（11）：95-96.

（收稿日期：2014-04-28） （本文编辑：王宇）endprint