不同术式特殊部位子宫肌瘤剔除术的临床效果比较

李灵燕+李留霞+张颖+刘艳霞

【摘要】 目的：探讨腹腔镜手术治疗特殊部位子宫肌瘤的临床应用价值。方法：比较68例腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术（观察组）和39例腹式特殊部位子宫肌瘤剔除术（对照组）的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院日及术后病率。结果：两组手术均获成功，术中无1例发生周围邻近器官损伤。两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院日及术后病率依次为：观察组（113±13.7）min、（99±11.9）mL、（33.4±6.3）h、（5.3±0.8）d、8.8%，对照组（83±7.2）min、（124±15）mL、（54±9.6）h、（7.2±0.6）d、20.5%。两组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院日及术后病率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜治疗特殊部位子宫肌瘤疗效显著，具有创伤小、住院时间短、恢复快等优点，如果具有熟练的腹腔镜操作技术，腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术安全可行。

【关键词】 腹腔镜； 特殊部位子宫肌瘤； 开腹手术

A Comparative Study of Clinical Effects for Different Myomectomy with Privileged Site Uterus Myoma/LI Ling-yan， LI Liu-xia， ZHANG Ying， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：021-023

【Absract】 Objective： To investigate the feasibility of Laparoscopic myomectomy with privileged site uterus myoma. Method： A total of 107 patients with privileged site uterus myoma were divided into two groups： observer group （Laparoscopic myomectomy， 68 cases） and control group （Abdominal myomectomy， 39 cases）. The operation duration， blood lose in operation， postoperative anal exhaust time， postoperative retention period in hospital and postoperative morbidity were observed and compared. Result： All cases were performed successfully. No injury occurred around the adjacent organs. Observer group： the operation duration（113±13.7）min， blood lose in operation（99±11.9）mL， postoperative anal exhaust time （33.4±6.3）h， postoperative retention period（5.3±0.8）d and postoperative morbidity 8.8%； control group： （83±7.2）min， （124±15）mL， （54±9.6）h， （7.3±0.6）d， 20.5%. There were significant differences between operation duration， blood lose in operation， postoperative anal exhaust time， postoperative retention period in hospital and postoperative morbidity （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic myomectomy is effective in treating privileged site uterus myoma， with less trauma， shorter hospital stay and quicker recovery. If you have skilled laparoscopic operation technique，laparoscopic myomectomy with privileged site uterus myoma is feasible and safe.

【Key words】 Laparoscopic myomectomy； Privilege sited uterus myoma； Abdominal myomectomy

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.007

子宫肌瘤是育龄期妇女生殖器官最常见的良性肿瘤，发病率达20%～30%[1]，临床表现为月经失调、腹痛、尿频、不孕等，严重影响女性的生活质量。近年来，随着妇女自身保健意识的增强和健康体检的普及，其发病率似有增加的趋势，且子宫的生理功能和机体器官的完整性逐渐受到重视，使得子宫肌瘤剔除术也日益增加。而随着妇科腹腔镜技术不断提高，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成为手术医生和患者的首选[2]。但由于腹腔镜操作技术的限制及解剖部位的特殊性，一些特殊部位的子宫肌瘤在腹腔镜下剔除有一定的困难和风险，传统观点认为选择开腹手术为宜[3]，因此探讨腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术的可行性及安全性具有重要的临床意义。本文对本院2012年1月-2014年1月子宫阔韧带肌瘤、峡部肌瘤、宫角部肌瘤以及宫颈肌瘤等特殊部位所行的子宫肌瘤剔除术进行回顾性分析，探讨其手术技巧及临床应用价值，总结经验以予共享。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月-2014年1月在郑州大学第一附属医院进行的特殊部位子宫肌瘤剔除术患者107例，单发肌瘤，肌瘤直径6～12 cm为纳入对象。根据患者手术方式分为两组，观察组：腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术68例（其中阔韧带肌瘤32例，峡部肌瘤8例，宫角部肌瘤4例，宫颈肌瘤24例），年龄28～49岁，平均（37.6±4.5）岁，肌瘤直径（8.2±1.6）cm；对照组：腹式特殊部位子宫肌瘤剔除术39例（其中阔韧带肌瘤21例，峡部肌瘤2例，宫角部肌瘤2例，宫颈肌瘤14例），年龄27～48岁，平均（36.9±4.8）岁，肌瘤直径（8.6±1.6）cm。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 评估指标 （1）手术时间；（2）术中出血量：吸引器吸取液-冲洗液量；（3）术后肛门排气时间；（4）术后住院日；（5）术后病率：指术后24 h连续2次间隔4 h体温超过38 ℃[4]。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 术前根据患者症状、体征及彩超等辅助检查，峡部肌瘤、宫角部肌瘤、宫颈肌瘤诊断基本明确。对易误诊为卵巢肿瘤的阔韧带肌瘤，可行CT、MRI、CA125等检查以协助诊断。术前行泌尿系统彩超检查，或静脉肾盂造影，了解输尿管走形及有无受压、扩张，必要时行膀胱镜下输尿管插管，以免术时损伤输尿管。术前2天起用洁肤净擦洗阴道消毒，详细周到地对患者及家属讲解手术的适应证及风险，知情同意并签字。手术前晚和术日晨各灌肠1次。术前30 min预防性静脉应用抗生素。

1.3.2 观察组手术方式 全身麻醉，取膀胱截石位，头低脚高，取4孔操作（脐部、左下腹2个，右下腹1个），根据肌瘤位置及大小决定操作孔位置，对不同部位的肌瘤采取不同手术方式。

1.3.2.1 阔韧带肌瘤 剥离肌瘤前先探明同侧输尿管走向，于瘤体与肌壁交界部位注射垂体后叶素6 U（用生理盐水稀释到60～80 mL）。对凸向阔韧带前叶的肌瘤选择阔韧带前叶纵行切口；凸向阔韧带后叶的肌瘤选择远离输尿管的阔韧带后叶纵行切口，暴露肌瘤，助手持大抓钳在真包膜内牵拉、旋转肌瘤，分离钳钝性剥离肌瘤表面的疏松筋膜组织，有索状带时，仔细辨认排除输尿管后，以双极电凝离断。术者持双极在瘤体剥除同时电凝瘤体表面及瘤体根部的供应血管，一是阻断血供，明显减少术中出血；二是在瘤体完全剥离瘤腔前，将可能引起出血的部位凝固、止血，明显减少术后出血、渗血，检查瘤腔内有无渗血。如无活动性出血，用2-0可吸收线连续缝合瘤腔；若有活动性出血，需再次探明同侧输尿管走向，然后用双极电凝止血后封闭瘤腔[5]。

1.3.2.2 峡部肌瘤 前壁峡部肌瘤可先打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，于瘤体与肌壁交界部位注射垂体后叶素，使瘤体变白，纵行或横行切开肌瘤表面子宫肌层，暴露肌瘤，抓钳抓持瘤核或肌瘤钻刺入瘤体固定，边牵拉边旋转，单级电钩离断肌瘤周围组织。蒂部以双极钳电凝离断。创面以可吸收线或自封线连续缝合。后壁峡部肌瘤用举宫器向前上举起子宫，全面了解肌瘤的大小，与子宫下段两侧壁级宫颈的关系，在瘤体与肌壁交界部位注射垂体后叶素后，在有利于主刀缝合的方向斜形切开肌瘤表面肌层，肌瘤剥离方法同前。缝合时先缝合靠近宫颈部位的瘤腔，再连续缝合剩余残腔。

1.3.2.3 宫角部肌瘤 尽量远离卵巢固有韧带及输卵管，于瘤体与肌壁交界部位注射垂体后叶素，在宫角部取斜形切口，游离肌瘤至蒂部后，因宫角部位血流丰富，蒂部以套扎为主。创面缝合时尽量保持角部的解剖结构，对于未曾生育的病人尤其重要。

1.3.2.4 宫颈肌瘤 于肌瘤包膜下注射垂体后叶素盐水，切开包膜，宫颈前唇肌瘤需下推膀胱，宫颈后唇肌瘤需下推直肠，侧方的宫颈肌瘤需明确输尿管走形，为避免输尿管损伤，术前可行输尿管插管或术中游离输尿管[6]，切口选择利于术者缝合的斜形切口。

剥除肌瘤用旋切器旋切后取出，缝合后常规放置腹腔引流管，瘤腔较大的再在腔内放置引流管1根。术后予以抗生素3～5 d预防感染，静脉点滴缩宫素3 d以加强子宫收缩，术后1个月门诊复查子宫及双附件彩超。

对照组取正中切口或平行耻骨联合上的横行切口手术，同常规手术操作步骤[7-8]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中术后情况比较 两组手术均获成功，观察组无一例中转开腹，两组手术无一例发生周围器官损伤。腹腔镜组手术时间、出血量、肛门排气时间、术后住院日及术后病率与开腹组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 并发症 腹腔镜组除6例出现双肩酸痛及季肋部胀痛外，无其他并发症发生，切口愈合率100%；开腹组有2例切口出现硬结红肿反应，经理疗后好转。

3 讨论

3.1 腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术临床效果评估 子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，子宫肌瘤剔除术不仅保留了患者的生育功能，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底的完整性，有利于术后患者的身心健康。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术可大大改善子宫肌瘤切除术的弊端，具有微创手术的特点，如切口美观、术后排气早、住院时间短、术后恢复快等[9-10]。本文显示，腹腔镜组术中出血量、肛门排气时间、住院时间及术后病率均低于开腹组（P<0.05）。过去对于特殊部位的子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤、峡部肌瘤、宫角肌瘤及宫颈肌瘤，由于要求较高的腹腔镜缝合技术及出血多、易损伤周围脏器，被列为腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的禁忌证[6]。但近年来随着腹腔镜器械发展以及医生技术水平的不断提高，一些专家已提出腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的位置及大小无严格限制[11]。本院自2012年1月-2014年1月对68例患者进行腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术，过程均顺利，所有患者均无并发症发生，术中出血减少，术后排气及住院时间均明显缩短。成功的经验说明，当腹腔镜下常规部位子宫肌瘤剔除技术提高以及经验积累到一定程度后，腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术也可顺利完成。

3.2 手术技巧与缝合技术是成功的关键 对于浆膜下的表浅肌瘤，在腹腔镜下通过电凝和简单的缝合对合子宫切口，手术难度较小；对于特殊部位的子宫肌瘤，手术难度明显增加。由于视野和操作空间的限制，操作难度明显增加，缝合止血困难，并发症及中转开腹的几率也较多。对于特殊部位子宫肌瘤剔除，必须通过高质量的缝合，才能达到彻底止血的目的，因此腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术的关键在于缝合。术者对侧的肌瘤采取纵切口或斜行向上的切口，近术者端的肌瘤纵切口较有利于缝合。缝合既可采取间断缝合，也可采取连续缝合，若肌瘤直径较大，则予两层缝合，残腔内层组织连续缝合，既能达到很好的止血效果又可降低切口的张力，外层连续缝合。无论哪种缝合方式，目的是完全关闭瘤腔，减少术后渗血及继发感染。

3.3 减少术中出血 肌瘤剔除后，快速有效缝合残腔是减少术中出血的关键[12]，但特殊部位的子宫肌瘤剔除及缝合都比较困难，如剥离面出血多，困难就更大了。而术中选用适量宫缩剂及血管收缩剂能减少剥离面出血，笔者选用垂体后叶素（6 U加入生理盐水60～80 mL）在瘤体周围注射[13]，使子宫肌瘤变硬，与子宫界限更清楚，在剥离过程中出血明显减少，其作用维持时间约30～60 min，而绝大部分腹腔镜下肌瘤剔除术的剥离加缝合都可在这个时间段内完成。若肌瘤大或缝合困难，手术时间超过l h，创面出血增多时可追加6 U垂体后叶素。垂体后叶素因同时有子宫平滑肌及子宫血管收缩的双重作用，其作用时间长，无明显血压升高及其他副反应，已成为子宫肌瘤剔除术的常规用药。另外，对于巨大子宫肌瘤，表面血运丰富，在排除恶变的情况下，可先行子宫动脉栓塞或药物治疗3～6个月缩小子宫肌瘤，减少血运而降低手术难度，减少出血，并可缩短手术时间[14]。

总之，对于特殊部位的子宫肌瘤，对有一定腹腔镜手术经验的医生是可行、安全、有效的，手术技巧及操作步骤应该灵活掌握。如何更好地减少手术时间、术中出血量及扩大腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证，仍需要增加更多的手术病例，遵循学习曲线，循序渐进，逐步积累经验。

参考文献

[1] Cheng M H， Chao H T， Wang P H. Medical treatment for uterine myomas[J]. Taiwan J Obstet Gynecol，2008，47（1）：18-23.

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[14] Walid M S， Heaton R L. Total laparoscopic hysterectomy for uteri over one kilogram[J]. JSLS，2010，14（2）：178-182.

（收稿日期：2014-05-14） （本文编辑：王宇）

3.2 手术技巧与缝合技术是成功的关键 对于浆膜下的表浅肌瘤，在腹腔镜下通过电凝和简单的缝合对合子宫切口，手术难度较小；对于特殊部位的子宫肌瘤，手术难度明显增加。由于视野和操作空间的限制，操作难度明显增加，缝合止血困难，并发症及中转开腹的几率也较多。对于特殊部位子宫肌瘤剔除，必须通过高质量的缝合，才能达到彻底止血的目的，因此腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术的关键在于缝合。术者对侧的肌瘤采取纵切口或斜行向上的切口，近术者端的肌瘤纵切口较有利于缝合。缝合既可采取间断缝合，也可采取连续缝合，若肌瘤直径较大，则予两层缝合，残腔内层组织连续缝合，既能达到很好的止血效果又可降低切口的张力，外层连续缝合。无论哪种缝合方式，目的是完全关闭瘤腔，减少术后渗血及继发感染。

3.3 减少术中出血 肌瘤剔除后，快速有效缝合残腔是减少术中出血的关键[12]，但特殊部位的子宫肌瘤剔除及缝合都比较困难，如剥离面出血多，困难就更大了。而术中选用适量宫缩剂及血管收缩剂能减少剥离面出血，笔者选用垂体后叶素（6 U加入生理盐水60～80 mL）在瘤体周围注射[13]，使子宫肌瘤变硬，与子宫界限更清楚，在剥离过程中出血明显减少，其作用维持时间约30～60 min，而绝大部分腹腔镜下肌瘤剔除术的剥离加缝合都可在这个时间段内完成。若肌瘤大或缝合困难，手术时间超过l h，创面出血增多时可追加6 U垂体后叶素。垂体后叶素因同时有子宫平滑肌及子宫血管收缩的双重作用，其作用时间长，无明显血压升高及其他副反应，已成为子宫肌瘤剔除术的常规用药。另外，对于巨大子宫肌瘤，表面血运丰富，在排除恶变的情况下，可先行子宫动脉栓塞或药物治疗3～6个月缩小子宫肌瘤，减少血运而降低手术难度，减少出血，并可缩短手术时间[14]。

总之，对于特殊部位的子宫肌瘤，对有一定腹腔镜手术经验的医生是可行、安全、有效的，手术技巧及操作步骤应该灵活掌握。如何更好地减少手术时间、术中出血量及扩大腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证，仍需要增加更多的手术病例，遵循学习曲线，循序渐进，逐步积累经验。

参考文献

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[14] Walid M S， Heaton R L. Total laparoscopic hysterectomy for uteri over one kilogram[J]. JSLS，2010，14（2）：178-182.

（收稿日期：2014-05-14） （本文编辑：王宇）

3.2 手术技巧与缝合技术是成功的关键 对于浆膜下的表浅肌瘤，在腹腔镜下通过电凝和简单的缝合对合子宫切口，手术难度较小；对于特殊部位的子宫肌瘤，手术难度明显增加。由于视野和操作空间的限制，操作难度明显增加，缝合止血困难，并发症及中转开腹的几率也较多。对于特殊部位子宫肌瘤剔除，必须通过高质量的缝合，才能达到彻底止血的目的，因此腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术的关键在于缝合。术者对侧的肌瘤采取纵切口或斜行向上的切口，近术者端的肌瘤纵切口较有利于缝合。缝合既可采取间断缝合，也可采取连续缝合，若肌瘤直径较大，则予两层缝合，残腔内层组织连续缝合，既能达到很好的止血效果又可降低切口的张力，外层连续缝合。无论哪种缝合方式，目的是完全关闭瘤腔，减少术后渗血及继发感染。

3.3 减少术中出血 肌瘤剔除后，快速有效缝合残腔是减少术中出血的关键[12]，但特殊部位的子宫肌瘤剔除及缝合都比较困难，如剥离面出血多，困难就更大了。而术中选用适量宫缩剂及血管收缩剂能减少剥离面出血，笔者选用垂体后叶素（6 U加入生理盐水60～80 mL）在瘤体周围注射[13]，使子宫肌瘤变硬，与子宫界限更清楚，在剥离过程中出血明显减少，其作用维持时间约30～60 min，而绝大部分腹腔镜下肌瘤剔除术的剥离加缝合都可在这个时间段内完成。若肌瘤大或缝合困难，手术时间超过l h，创面出血增多时可追加6 U垂体后叶素。垂体后叶素因同时有子宫平滑肌及子宫血管收缩的双重作用，其作用时间长，无明显血压升高及其他副反应，已成为子宫肌瘤剔除术的常规用药。另外，对于巨大子宫肌瘤，表面血运丰富，在排除恶变的情况下，可先行子宫动脉栓塞或药物治疗3～6个月缩小子宫肌瘤，减少血运而降低手术难度，减少出血，并可缩短手术时间[14]。

总之，对于特殊部位的子宫肌瘤，对有一定腹腔镜手术经验的医生是可行、安全、有效的，手术技巧及操作步骤应该灵活掌握。如何更好地减少手术时间、术中出血量及扩大腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证，仍需要增加更多的手术病例，遵循学习曲线，循序渐进，逐步积累经验。

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[13]鲁静，韩莉莉，张岚，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中使用垂体后叶素的临床效果分析[J].现代生物医学进展，2013，13（9）：1725-1727.

[14] Walid M S， Heaton R L. Total laparoscopic hysterectomy for uteri over one kilogram[J]. JSLS，2010，14（2）：178-182.

（收稿日期：2014-05-14） （本文编辑：王宇）