改良经阴道途径治疗膀胱阴道瘘的应用效果

吴俊勇+王炜+李彤+罗玲+邓亮

【摘要】 目的：探讨改良经阴道途径手术治疗膀胱阴道瘘的应用效果。方法：2010年7月-2014年5月，对9例膀胱阴道瘘患者实施经尿道用电切镜将膀胱瘘口瘢痕组织电切除，然后改张腿俯卧位用两把小S拉钩及一把阴道重垂拉钩拉开阴道，可清晰显示瘘口。用4-0薇荞线间断缝合瘘口，阴道壁用2-0单荞线连续缝合，观察手术时间、切除瘘口时间、缝合瘘口的时间、出血量、住院时间、并发症发生率，总结手术技巧，并与前期14例经阴道途径（截石位）切除瘘口并缝合进行比较。结果：两组手术均获成功。改良手术组与对照组平均手术时间分别为（49.4±16.2）min、（62±17.1）min，瘘口切除时间（15.2±3.3）min、（29.5±7.4）min，缝合时间（20.5±4.1）min、（32.9±6.1）min，出血量（10.0±2.4）mL、（90.0±20.2）mL，比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组尿管放置时间、住院时间和并发症发生率比较，差异无统计学意义。改良手术组随访3～24个月，平均6个月，改良未见漏吸、尿失禁、肾积水及并发症；对照手术组一例出现轻度尿失禁，经盆底训练后好转。结论：经尿道电切除瘘口瘢痕组织出血少及用食指顶起瘘口易于切除，张腿俯卧位显露阴道瘘口明显优于截石位显露阴道瘘口、降低缝合难度、缩短手术时间。

【关键词】 经阴道途径； 膀胱阴道瘘； 电切； 张腿俯卧位

Application Effect of Modified Treatment of Vesicovaginal Fistula Via Transvaginal Route/WU Jun-yong， WANG Wei， LI Tong， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（31）：001-003

【Abstract】 Objective： To discuss the application effect of modified surgical treatment of vesicovaginal fistula via transvaginal route. Method： From July 2010 to May 2014， the scar tissues of the bladder fistula from 9 patients with vesicovaginal fistula were resected via transvaginal route by resectoscope. Then， the vagina was pulled open by using two S-shaped retractors and one vaginal retractor to explicitly show the orificium fistulae. The orificium fistulae were intermittently sutured by 4-0 vicryl sutures and the vaginal wall was subject to continuous suture by 2-0 vicryl sutures. The operation time， time of orificium fistulae resection， time of orificium fistulae suture， hemorrhage volume， length of hospital stay and incidence of complications were observed. The surgical skills were summarized and then compared with the previous 14 cases undergoing excision and suture of orificium fistulae via transvaginal route. Result： The surgery was successfully performed in both groups. In the modified surgery group， the mean operation time was （49.4±16.2） min， significantly shorter than （62.0±17.1） min in the control group. The time of orificium fistulae excision was （15.2±3.3） min， significantly shorter compared with （29.5±7.4） min， and time of orificium fistulae suture was （20.5±4.1） min， dramatically shorter than （32.9±6.1） min， and the hemorrhage volume was （10.0±2.4） mL， significantly less than （90.0±20.2） mL in the control group （P<0.05）. The time of ureteral placement， length of hospital stay and incidence of complications did not significantly differ between two groups. In the modified surgical group， the follow-up ranged from 3 to 24 months， 6 months on average. No leakage suction， urinary incontinence， hydronephrosis or alternative complications were observed. In the control group， one case presented with mild urinary incontinence and was improved by pelvic floor muscle training. Conclusion： The scar tissues of the bladder fistula resect via transvaginal route by resectoscope， which yield little hemorrhage. The orificium fistulae could be lifted by the forefinger， which is easy to resect. Compared with the lithotomy position， patients in prone position with leg open could better expose the vaginal orificium fistulae， reduce the difficulty of suturing and shorten the operation time.

【Key words】 Transvaginal route； Vesicovaginal fistula； Electroexcision； Prone position with leg open

First-authors address：Ganzhou Municipal Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.31.001

膀胱阴道瘘是常见的泌尿外科疾病，大部分见于妇科损伤或产科手术及外科手术损伤、放射性损伤以及盆腔恶性肿瘤[1]，患者的临床表现为尿液的持续逸出。尿瘘的发生可出现在损伤时，或损伤后数天或数周内。尿瘘的严重程度取决于瘘道的大小和位置。目前主要治疗方法为手术治疗，国内大部分采用经阴道途径。文献及手术学报道多采用截石位，经阴道显露瘘口比较困难，对于瘘口深者难于显露，瘘口位于上方缝合比较困难。本院于2010年7月-2014年5月采用经尿道电切除瘘口瘢痕组织，然后张腿俯卧位显露阴道瘘口，治疗9例患者，同时用单荞线缝合阴道，效果满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 改良手术组为先截石位经尿道电切除瘘口瘢痕，然后张腿俯卧位显露瘘口并缝合，病例数9例，年龄21～52岁，平均36岁，瘘口位于三角区者6例，位于底部者3例，瘘口1～3 cm大小不等。8例每天用6～7张尿不湿，能自行解出少量小便。1例患者采用勤解小便的方式，白天仅需1～2张尿不湿，晚上3张；对照组2010年7月以前开展的14例截石位经阴道途径修补膀胱阴道瘘的病例，其中瘘口位于膀胱底部5例，三角区者9例，瘘口1～2.8 cm大小不等，尿不湿使用数量类似上组，病程平均3～9月，均经膀胱镜证实为膀胱阴道瘘。两组在年龄、病程上的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 改良手术组：气管内插管全麻，截石位，用电切镜观察瘘口与双尿管开口关系，助手用食指顶起瘘口（图1），手术医师电切除瘘口瘢痕组织，切除瘘口一圈，无明显出血（图2）。同时双侧输尿管置管，留置导尿，然后患者取张腿俯卧位，上方用两把小S拉钩拉开阴道后壁，阴道重锤拉钩拉开阴道前壁，瘘口清晰可见，位于术者下方（图3），使术者操作方便。

用4-0薇荞线缝合膀胱肌层及黏膜，切除阴道瘘口瘢痕，用2-0单荞线连续缝合阴道前壁。膀胱充盈美蓝液300 mL，用白纱布阴道试漏，未见美蓝，三腔导尿管持续低压冲洗。对照组：患者硬膜下麻后取截石位，放入阴道鸭嘴牵开器或阴道窥镜，显露瘘孔，于尿道口的近膀胱侧沿中线切口阴道前壁，达瘘口边缘，切口深达阴道壁全层，于瘘孔边缘0.1 cm处切开膀胱黏膜，在阴道壁与膀胱之间平面分离，将瘘孔周围的膀胱和阴道的瘢痕组织切除，用4-0可吸收线缝合膀胱瘘孔边缘，阴道瘘孔用2-0可吸收线间断缝合，然后试漏，必要时加强“屏障”。全部患者留置三腔导尿管2周，无明显出血及漏尿后拔除。双丁管1月后取出。

1.3 统计学处理 使用SPSS 11.0统计软件，计量资料比较采用t检验，率的比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

改良手术组9例患者手术均获成功，术中发现位于三角区者6例，位于底部者3例，瘘口1～3 cm大小不等。对照组14例患者也全部成功。两组手术时间、住院时间、并发症等发生情况见表1。两组手术均获成功。其中对照组1例出现轻度尿失禁，经盆底训练后好转。两组随访3～24个月，平均6个月，未发现漏尿。

3 讨论

膀胱阴道瘘主要由于产伤、妇科手术、外科手术或盆腔恶性肿瘤所致[2]。近年来，随着产科水平的不断提高，分娩损伤所致的膀胱阴道瘘逐渐减少，而妇科手术损伤引起的尿瘘有增加的趋势，其中经腹子宫切除术最常见，发生率1/1800[3]。膀胱阴道瘘在发展中国家主要由产程延长所致[4-5]。膀胱阴道瘘可分为尿道阴道瘘、膀胱阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱阴道瘘合并输尿管阴道瘘。大多需要手术治疗，原则上应尽可能将瘘孔修补，而达到解剖和功能上的整复。膀胱阴道瘘诊断一般较为容易，修补术为其主要治疗手段。膀胱阴道瘘修补术一般在手术后3～6个月施行较为合适。亦有学者建议对膀胱阴道瘘的患者在确诊后每2周检查1次，在确认阴道周围组织愈合好、有性生活后（通常为损伤后4～8周）施行修补术[6]。手术的入路包括经腹部途径、经阴道途径、经腹部阴道联合途径等[7]。行经阴道修补的优点有手术失血相对较少，并发症少，术后恢复快等，即使手术失败仍可多次重复修补，对全身干扰较少。因此大部分膀胱阴道瘘患者是可以选择此术式[8]。手术的成功关键是：（1）充分的术前准备；（2）恰当的术式选择；（3）足够的瘘孔周围组织分离；（4）适当的创缘瘢痕修剪；（5）良好的组织血液供应；（6）准确而无张力的创缘缝合；（7）牢靠的创口覆盖“屏障”，也有学者提倡在膀胱壁和阴道壁之间植入填充物以增加隔水效果[9]，对一些复杂性膀胱阴道瘘，如瘘口较大、周围瘢痕严重、组织条件较差者，尤其是放疗引起的或后壁的膀胱阴道瘘，文献报道也可选用带蒂腹直肌瓣或通过转移膀胱壁瓣进行修复[10-11]；（8）通畅的尿液引流。一般认为复杂性膀胱阴道瘘适宜选用经腹修补，经阴道途径只适用于初次修补的位置较低、瘘口较小的单纯性膀胱阴道瘘[12]。国内有学者采用腹腔镜下利用大网膜修补膀胱阴道瘘或者游离膀胱及阴道，并分别切除瘢痕并修补[13-14]。笔者平常的经阴道途径采用截石位，将小阴唇张开并用丝线将大阴唇缝合牵开，放入鸭嘴牵开器或阴道窥镜，显露瘘孔，从阴道前壁沿瘘切开阴道前壁的阴道壁组织游离时易大量出血[15]，从而影响视野，延长手术时间。当瘘口位于阴道前壁时，给切除瘘口组织和缝合带来困扰[16]。笔者自2010年7月后对此方式做了相应的改进，达到良好的手术效果。

首先笔者采用经尿道途径电切除镜切除膀胱阴道瘘口瘢痕组织，助手用食指经阴道顶起瘘口组织，便于术者操作，基本上做到了切除瘢痕不出血，并且视野清晰，张腿俯卧位用两把小S拉钩拉开阴道后壁，并用阴道重垂拉钩牵开阴道前壁，瘘口清晰的位于术者视野下方。笔者采用脑膜剪与艾利森氏镊将阴道前壁与膀胱组织平均分离，此处组织疏松，易于分离，出血少，轻松剪除阴道瘢痕组织。瘘口位于下方便于轻松缝合，并且三个拉钩牵开后术野宽敞，能轻易操作。缝合时用4-0薇荞线间断缝合膀胱肌层，用2-0单荞线连续缝合阴道前壁，明显减轻了张力。笔者觉得明显的优势是整个手术过程基本不出血，视野清晰宽敞，操作方便，从而缩短手术时间，疗效确切。

综上所述，笔者认为改良经阴道途径治疗膀胱阴道瘘，采用经尿道电切，由助手配合顶起瘘口周围组织，显露良好，术中出血少。采用张腿俯卧位使瘘口位于正下方，便于缝合与显露，上方两把小S拉钩拉开阴道后壁，下方一把阴道重垂拉钩牵开阴道前壁，使术野有宽敞的操作空间，使该手术变得操作简便，提高了成功率。

参考文献

[1]谢林辉，傅春花，杜才伟.妇产科手术损伤致女性尿瘘20例诊疗总结[J].中外医学研究，2012，10（34）：141-142.

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[13]茅夏娃，张大宏，刘锋，等.腹腔镜下大网膜移位修补膀胱阴道瘘16例报告[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（8）：612-613.

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[16]王东文，曹晓明，郭晋明，等.腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术临床初探[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2009，3（2）：103-105.

（收稿日期：2014-09-02） （本文编辑：王宇）

首先笔者采用经尿道途径电切除镜切除膀胱阴道瘘口瘢痕组织，助手用食指经阴道顶起瘘口组织，便于术者操作，基本上做到了切除瘢痕不出血，并且视野清晰，张腿俯卧位用两把小S拉钩拉开阴道后壁，并用阴道重垂拉钩牵开阴道前壁，瘘口清晰的位于术者视野下方。笔者采用脑膜剪与艾利森氏镊将阴道前壁与膀胱组织平均分离，此处组织疏松，易于分离，出血少，轻松剪除阴道瘢痕组织。瘘口位于下方便于轻松缝合，并且三个拉钩牵开后术野宽敞，能轻易操作。缝合时用4-0薇荞线间断缝合膀胱肌层，用2-0单荞线连续缝合阴道前壁，明显减轻了张力。笔者觉得明显的优势是整个手术过程基本不出血，视野清晰宽敞，操作方便，从而缩短手术时间，疗效确切。

综上所述，笔者认为改良经阴道途径治疗膀胱阴道瘘，采用经尿道电切，由助手配合顶起瘘口周围组织，显露良好，术中出血少。采用张腿俯卧位使瘘口位于正下方，便于缝合与显露，上方两把小S拉钩拉开阴道后壁，下方一把阴道重垂拉钩牵开阴道前壁，使术野有宽敞的操作空间，使该手术变得操作简便，提高了成功率。

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（收稿日期：2014-09-02） （本文编辑：王宇）

首先笔者采用经尿道途径电切除镜切除膀胱阴道瘘口瘢痕组织，助手用食指经阴道顶起瘘口组织，便于术者操作，基本上做到了切除瘢痕不出血，并且视野清晰，张腿俯卧位用两把小S拉钩拉开阴道后壁，并用阴道重垂拉钩牵开阴道前壁，瘘口清晰的位于术者视野下方。笔者采用脑膜剪与艾利森氏镊将阴道前壁与膀胱组织平均分离，此处组织疏松，易于分离，出血少，轻松剪除阴道瘢痕组织。瘘口位于下方便于轻松缝合，并且三个拉钩牵开后术野宽敞，能轻易操作。缝合时用4-0薇荞线间断缝合膀胱肌层，用2-0单荞线连续缝合阴道前壁，明显减轻了张力。笔者觉得明显的优势是整个手术过程基本不出血，视野清晰宽敞，操作方便，从而缩短手术时间，疗效确切。

综上所述，笔者认为改良经阴道途径治疗膀胱阴道瘘，采用经尿道电切，由助手配合顶起瘘口周围组织，显露良好，术中出血少。采用张腿俯卧位使瘘口位于正下方，便于缝合与显露，上方两把小S拉钩拉开阴道后壁，下方一把阴道重垂拉钩牵开阴道前壁，使术野有宽敞的操作空间，使该手术变得操作简便，提高了成功率。

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[16]王东文，曹晓明，郭晋明，等.腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术临床初探[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2009，3（2）：103-105.

（收稿日期：2014-09-02） （本文编辑：王宇）