表皮葡萄球菌诱导克林霉素耐药及常见抗生素耐药性分析

董玉飞，赵纪维，杨敬芳，李海娜，许丽枫

（河北北方学院附属第二医院，河北 张家口075100）

凝固酶阴性葡萄球菌中，表皮葡萄球菌是主要种别，也是引起肿瘤患者和新生儿院内感染的重要致病菌。表皮葡萄球菌在医院获得性菌血症患者中的分离率很高，达到74%－92%。可引起心瓣膜手术和心血管手术以及心脏切开术后感染，永久性的起搏器感染，血管移植物感染，是脊髓液分流术及其菌血症的主要致病菌。是各种整形术后感染和无诱因关节感染最主要的致病菌。表皮葡萄球菌在人类感染的凝固酶阴性葡萄球菌中占第一位。表皮葡萄球菌可定植在体内人工装置，如人工瓣膜、脊髓液分流管、静脉内导管等，进而引起各种感染，是重要的机会致病菌，是手术后伤口感染的致病菌，也是瓣膜修复术后心内膜炎的最常见致病菌，且对多种抗生素耐药[1]。本研究从临床标本分离的表皮葡萄球菌入手，检测其对常用抗生素耐药性，着重红霉素及克林霉素耐药性及诱导克林霉素耐药检测。从而帮助临床合理应用抗生素。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

分离本院2011.1—2011.10，临床标本分离表皮葡萄球菌86株，分别来自痰18株，尿液16株，伤口分泌物16株，血液34株其他标本2株。用金黄色葡萄球菌ATCC25923做纸片法药敏试验质控菌株。

1.2 材料

MH琼脂购自杭州天和微生物试剂有限公司，红霉素、克林霉素、头孢西丁等药敏纸片购于温州康泰生物科技有限公司，葡萄球菌鉴定卡是bioMerieux sa公司产品，ATCC25923是卫生部北京医院惠赠。

1.3 方法

1.3.1 菌株分离与鉴定 按照医院常规标本采集标准采集标本，分离其中表皮葡萄球菌到血平板，进一步分离分纯，采用ATB Expression鉴定系统及其配套鉴定卡32staph鉴定到种。其中痰 尿等标本某些不做致病菌报告，但留菌做实验。

1.3.2 MH平板制备 按照说明书要求称量干粉溶于蒸馏水中加热溶解后，1210c高压15min，450c水浴平衡后，取一次性无菌培养皿在超净工作台中水平仪上每平皿注入24ml，冷却待用。

1.3.3 药敏试验 采用k－b琼脂扩散法检测红霉素15μg、克林霉素2μg、头孢西丁30μg耐药性，试验方法及结果判读按照CLSI2010M100－S20执行。红霉素抑菌圈＞＝23敏感，14－22中介，＜＝13耐药。克林霉素＞＝21敏感，15－20中介，＜＝14耐药。头孢西丁30μg＜＝24为 MRSE，＞＝25为MSSE。采用whonet5.5统计分析结果。

1.3.4 D试验检测 采用k－b琼脂扩散法依据CLSI2010M100－S20进行，把传纯18－24h的菌落用无菌生理盐水配制成0.5麦氏单位浊度，均匀涂布在MH平板上，将红霉素15μg、克林霉素2μg纸片贴到平板上，两纸片中心间距15－26mm，35℃普通培养箱培养16－18h观察结果。与红霉素相邻的克林霉素抑菌圈边缘出现“截平”即D试验阳性。无截平时判为阴性。

2 结果

2.1 86株表皮葡萄球菌标本来源比例，本次研究来自血液标本的占39.53%，痰液占20.93%，伤口分泌物和尿液各占18.60%.血液标本比例最大和范昊等报道来自痰液比例最大不一致，可能与本院该阶段血培养抽血污染率及痰培养中凝固酶阴性葡萄球菌不做致病菌报告相关。该菌在各类标本中出现均需结合临床表现综合判断是致病菌或污染菌，见表1。

2.2 86株表皮葡萄球菌中 MRSE 72株，占83.72%，MSSE 14株 占16.28%。红霉素和克林霉素都敏感8株，占9.30%。红霉素和克林霉素都耐药（即MLsb固有表型）18株，占20.93%。红霉素耐药或中介，克林霉素敏感或中介60株（MS表型），占69.76%，这60株中D试验阳性34株（即MLsb诱导表型），D试验阴性26株，在60株中分别占56.67% 和43.33%，见表2。

表1 86株表皮葡萄球菌来源

表2 86株表皮葡萄球菌红霉素克林霉素耐药性及D试验阳性率

2.3 86株表皮葡萄球菌对常见抗生素耐药性见表3。万古霉素纸片直径全部在17－26mm范围之间。按照clsi2007年标准为100%敏感，按照CLSI2010M100－S20标准，万古霉素纸片法药敏结果不可靠，只能用于检测VanA基因的MRSE，即纸片直径为6mm时推测VanA基因。本研究未检出。直径分布见 图1。

3 讨论

大环内酯类、林可酶素类和链阳酶素类是3类功能密切相关但结构不同的抗生素，这些抗生素常共同地被称为MLS群，MLS群抗生素在核糖体水平可抑制敏感微生物蛋白质合成。在葡萄球菌中获得性对大环内酯类和林可霉素类耐药很流行。对大环内酯类耐药有两个不同的机制，一是主动外排，由msrA基因编码，引起对大环内酯类和B型链阳霉素耐药（但不耐克林霉素），称为MS表型：即红霉素耐药，克林霉素敏感[2]。二是核糖体靶位改变，由erm基因编码，引起对大环内酯类、林可霉素类和B型连阳霉素耐药（MLSb耐药）。Erm基因可编码产生甲基化酶，此酶可减低药物与rRNA靶位的结合。若erm基因稳定表达，则表现对红霉素、克林霉素和其他MLS群成员耐药，称为MLSb固有表型：即红霉素耐药，克林霉素耐药。然而在某些情况下，erm基因需要诱导剂诱导才能表达对克林霉素耐药，否则体外试验可能会表现为对克林霉素敏感，红霉素可作为这种诱导剂。这些分离菌株在体外表现对红霉素耐药而对克林霉素敏感，称为MLSb诱导表型：即红霉素耐药，克林霉素敏感[3]。

表3 86株表皮葡萄球菌对常见抗生素耐药性

图1 万古霉素抑菌圈直径分布

D试验是简单的用于鉴定可诱导克林霉素耐药的方法，常规工作中如不进行诱导克林霉素耐药监测，克林霉素可能被报告敏感而误导临床用药。本实验86株中总D试验阳性34株，占39.53%，D试验阴性52珠，占60.47%，和贾伟等报道结果大致相等[4－6]。

表皮葡萄球菌为呼吸道的正常寄生菌，易引起社区和医院感染，表皮葡萄球菌耐药情况严重，临床医师在表皮葡萄球菌感染的治疗过程中并不能完全寄希望于新药的开发，而应合理应用抗菌药，掌握其适应证；重视感染病病原检出，及早给予正确抗菌治疗，避免盲目用广谱抗菌药物带来的选择性压力；继续进行细菌耐药性监测，掌握其动态，制订相应防治措施。本实验86株表皮葡萄球菌对常见抗菌药物耐药率分别为青霉素100%，红霉素88.37%，头孢西丁83.72%，复方新诺明80.23%，左氧氟沙星60.47%，头孢呋辛56.98%，庆大霉素52.33%，氨苄西林舒巴坦44.19%，头孢唑林39.53%，克林霉素24.42%，磷霉素19.77%。利奈唑烷100%敏感。

[1]李仲兴，赵建宏，杨敬芳.革兰阳性球菌与临床感染[M].北京：科学出版社，2007：44－45.

[2]陈东科，孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱[M].北京：人民卫生出版社，2011，1：795－796.

[3]沈定霞，罗燕萍，徐雅萍，等.葡萄球菌对红霉素和克林霉素诱导耐药性研究中[J].中华医学检验杂志，2005，28（4）：400.

[4]贾 伟，赵志军，杨晓燕，等.葡萄球菌对克林霉素诱导耐药表型及基因型检测研究[J].分子诊断与治疗杂志，2010，2：96.

[5]范 昊，程 君，叶 英，等.113株表皮葡萄球菌耐药性监测与分析[J].安徽医学，2011，32（3）：.339.

[6]贾 宁，徐志凯，沈玉杰，等.医院感染的表皮葡萄球菌对大环内酯－林可酰胺－链阳菌素耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16（8）：935.