1369例不孕患者水溶性造影剂DSA下动态子宫输卵管造影分析

田芳玲 陈硕飞 王海峰 曲尔青 郭晓丽 田锦林

1.甘肃省定西市东岳卫生院 （甘肃 定西 743000）

2.中国人民解放军第252医院介入血管外科 （河北 保定 071000）

女性不孕分为原发性不孕(primary infertile，PI)和继发性不孕(secondary infertile，SI)，输卵管不通畅是不孕症的主要原因之一，约占不孕症病因的12%～33%[1-3]。近年来，随着人工流产的广泛开展，尤其是不正规人工流产，SI的数量逐年增加，子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)是检查子宫腔和输卵管病变最常用的影像学检查方法，对子宫腔和输卵管病变能够做出比较准确和直观的诊断。本文对1369例不孕患者的HSG造影结果进行了分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 患者资料 选择2010年1月至2014年5月门诊患者因不孕行子宫输卵管造影1369例，年龄20～47岁之间，平均(28.80±4.60)岁，其中有盆腔手术史者25例，输卵管结核病史1例，合并其它疾病者3例；PI为589例，占43.02%(589/1369)，SI为780例，占56.98%(780/1369)；其中有生育史315例，宫外孕病史202例，其中16例有单侧输卵管切除史，有过自然流产史者76例，药物流产史者142例，人流刮宫史者370例，引产史者15例；部分患者有过数次的自然流产或(和)人工流产史，总体有过自然流产及人工流产及引产史者547例，占SI的70.13%；1例有输卵管结扎术。

1.2 造影方法 患者仰卧于数字减影血管造影机(DSA)检查床上，呈截石位，会阴常规消毒，铺洞巾，放置窥器后，宫颈部位碘伏消毒，用宫颈钳固定宫颈后，插入8F Foly管，充盈气囊固定，抽取水溶性非离子造影剂碘海醇10ml，在DSA减影采集模式下手推造影剂进行造影，动态观察输卵管通畅情况，以每秒4帧速度采集，若采集超过20秒，还未见双侧输卵管伞部显影及腹腔造影剂弥散，则停止采集，延时1～2分钟后，再次单帧采集或透视观察造影剂通过及腹腔弥散情况。根据造影剂通过情况将输卵管分为通畅及不通畅两种类型：通畅者定义为双侧输卵管各段造影剂通过顺利，20秒内见到双侧腹腔弥散；不通畅者定义为单侧输卵管通畅、双侧输卵管通而不畅、单纯输卵管通而不畅、双侧输卵管不通及单侧输卵管不通；其中不通者定义为一侧或双侧输卵管部分或全程未见造影剂通过；通而不畅者定义为造影剂通过输卵管各段流速缓慢，20秒内采集尚未见到造影剂腹腔弥散，但延时采集见到造影剂腹腔弥散，且弥散范围较局限；子宫形态呈光滑的三角形者为正常，否则为异常。

1.3 统计学方法 统计HSG通畅及不通畅例数及种类，将所有患者按照不孕的病因分为PI及SI两组，对两组间年龄、子宫形态异常及造影输卵管通畅情况进行比较；再对所有患者以HSG结果双侧输卵管通畅与否为因变量，以年龄、是否有生育史、宫外孕史、盆腔手术史、输卵管结核病、流产史(包括自然流产及人工流产及引产)、原发或继发性不孕、合并其它疾病与否、子宫形态异常与否为自变量，进行多因素二分类logistic回归分析，探求输卵管造影不通畅的危险因素；统计学方法采用SPSS 13.0统计软件处理数据；正态分布计量资料用x-±s描述，两组间比较用t检验。计数资料用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计意义。

2 结 果

表1 原发性不孕与继发性不孕年龄及造影结果比较

表2 1369例不孕患者输卵管造影不通畅的多因素Logistic回归分析结果

1369例不孕患者中双侧输卵管通畅者39.37%(539/1369)，不通畅者60.63%(830/1369)；其中左侧不通200例，占24.10%；右侧不通242例，占29.16%；双侧不通155例，占18.67%；左侧通而不畅131例，占15.78%；右侧通而不畅117例，占14.10%；双侧通而不畅90例，占10.84%；输卵管积水20例；子宫形态异常33例；其中双角子宫8例，单角子宫18例，其它子宫形态不规则者7例。

PI组中，双侧通畅者占45.50%(268/589)，单侧不通者占29.20%(172/589)，双侧不通者占9.68%(57/589)，单侧通而不畅者占16.30%(96/589)，双侧通而不畅者占5.77%(34/589)；SI组中，双侧通畅者占34.74%(271/780)，单侧不通者占34.62%(270/780)，双侧不通者占12.56%(98/780)，单侧通而不畅者占19.49%(152/780)，双侧通而不畅者占7.18%(56/780)；PI组子宫形态异常19例，占3.23%(19/589)，SI组为14例，占1.79%(14/780)，两者比较无统计学差异(P＞0.05)；PI组双侧输卵管通畅率和SI组比较有统计学差异(P＜0.05)；PI组平均年龄(27.27±3.82)岁，SI组为(29.97±4.80)岁，两者比较有统计学差异(P＜0.05)(见表1)；Logistic回归分析显示，年龄、宫外孕史、流产史(包括自然流产及人工流产及引产)及子宫形态异常是输卵不通畅的危险因素(表2)。

3 讨 论

不孕症是妇科常见病、多发病。近年来，随着社会环境及诸多因素的影响下，其发病率有逐年上升趋势。其中约1/3左右的人群是由于输卵管不通畅导致的。输卵管具有摄取卵子、提供授精场所及输送受精卵至子宫腔等功能；如果输卵管不通或通而不畅都会在上述各个环节上影响正常怀孕而出现不孕症。HSG是除了输卵管通液检查以外最常应用的检查子宫输卵管形态及通畅情况的影像学检查手段，能够形象直观地显示子宫内膜腔及双侧输卵管造影剂通过情况，为临床选择合理的治疗方法提供客观依据，避免治疗选择的盲目性。尤其是应用水溶性碘造影剂进行造影时，较传统的碘油粘度小，在DSA下实时推注，获得无关背景的减影图像，使子宫和输卵管得到突出良好的显示。

本组SI患病人数多于PI，分别为56.98%及43.02%，SI组中有自然流产、人工流产及引产史者达70.13%，其中只有39.96%(219/548)的患者双侧通畅，将近60%的患者在术后出现了输卵管一侧或双侧的不通或通而不畅；多因素logistic回归分析也显示有自然流产、人工流产及引产史者是输卵管不通畅的危险因素。再次提示自然流产、人工流产及引产有导致输卵管堵塞或部分堵塞的危险，是引起SI的危险因素之一，是值得引起全社会关注的一个问题。国内也有文献报道了类似的结果[1-3]。人工流产术后输卵管阻塞原因可能是人流时无菌操作不严、术后阴道流血时间过长或人工流产不全、宫腔内有组织残留等因素引起的宫腔内感染及输卵管炎，使输卵管充血、水肿、出血、肉芽组织增生，最终导致输卵管管腔狭窄或闭塞；另外，患者术中子宫收缩使宫腔内血液或组织碎片沿输卵管逆流，也可引起输卵管炎及盆腔炎，造成输卵管伞周围炎性粘连[1-3]。

本组Logistic回归分析显示，除了流产史(包括自然流产及人工流产及引产)以外，年龄、宫外孕史、及子宫形态异常也是输卵不通畅的危险因素。也就是说，年龄越大，出现输卵管不通畅的危险性也增加，这可能是因为大龄育龄期不孕患者较小龄育龄期不孕患者在接受人流、发生输卵管炎性粘连、发生盆腔炎等危险因素方面接触机会有所增加所致。宫外孕术后，部分患侧输卵管被切除，或发生粘连堵塞，是造成HSG输卵管不通畅结果危险因素的原因。子宫形态异常，可能是存在子宫腔内膜粘连、粘膜下肌瘤、子宫内膜癌、宫腔内血凝块残留、子宫发育异常等因素导致。这些因素都可继发输卵管的堵塞或不通畅，是造成HSG结果双侧输卵管不通畅的危险因素。但值得一提的是，本组子宫形态异常以单角或双角子宫畸形占多数，HSG对子宫畸形的判断准确率和检查插管技术密切相关，造成HSG判断子宫畸形的准确率差异较大，需要结合其它影像学检查如超声、MR才能做出正确诊断。如患者原本为纵隔子宫或双子宫畸形，但在HSG时，造影管可能只插入一侧子宫，得到的造影结果显示为单角子宫，只显示插入侧输卵管通畅情况，而另外一侧被“默认”为不通，造成HSG不通畅假阳性的结果[4-6]；而本组大部分患者子宫畸形并没有结合其它影像学检查进行证实，故对于HSG子宫形态异常，引起输卵管堵塞的相关性还需要进一步深入进行观察证实。

总之，应用水溶性碘造影剂DSA下HSG具有形象、直观、动态、准确显示输卵管形态及通畅情况的优点，对子宫内膜腔轮廓也能够很好的显示，但要结合其它影像学检查准确判断子宫畸形类型；育龄期大龄、宫外孕、流产及引产能够增加继发性输卵管性不孕的危险，应尽量减少不必要的怀孕而接受人工流产机会，提高育龄妇女健康意识；子宫形态异常可能会导致输卵管不通畅，尚有待于进一步研究证实。

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