MR扩散加权成像对乳腺良恶性病变诊断价值

罗 潇 何永胜 王梦雅

安徽省马鞍山市人民医院影像科 （安徽 马鞍山 243000）

表1 不同b值下良恶性病变判断的ROC曲线比较

图1 b为500s/mm2 、800s/mm2 时，AUC分别为0.896、0.881。

乳腺恶性肿瘤发病率呈逐年增高且有向年轻化发展趋势，乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有软组织分辨率高、无辐射等优点，已成为的乳腺疾病检查的主要方法，美国放射学会(ACR)2003年出版了“乳腺影像报告和数据系统”(Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS)MRI部分[1]。扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)是目前对微血管灌注和扩散效应进行活体定量研究的最佳方法[2]。本文旨探讨DWI及表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值对乳腺良恶性病变诊断的价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料 患者均为女性，年龄17～69岁，患者以临床触诊、乳腺钼靶或超声体检怀疑乳腺病变来院就诊。所有乳腺病变均经活检或手术病理证实共计77例。良性病变43例：乳腺纤维瘤24例，乳腺腺病7例(硬化性腺病2例)，导管不典型增生5例，脂肪瘤4例，乳腺炎2例(乳腺小脓肿1例)，导管内乳头状瘤1例。恶性病变34例：浸润性导管癌24例，髓样癌3例，基底细胞癌2例，导管原位癌2例，浸润性小管-筛状癌1例，粉刺型高级别导管内癌1例，多形性癌1例。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Avanto 1.5T超导扫描仪。患者取俯卧位，双乳自然固定于乳腺专用线内扫描。扫描范围包括双侧全部乳腺组织。常规序列参数：T1WI：TR 700ms，TE 10ms，层厚：4mm，层间距：0.4mm，FOV：300～340mm，矩阵：384×224。T2WI：TR 11000，TE 109ms，层厚：4mm，层间距：0.4mm，FOV：300～340mm，矩阵：448×336。DWI成像参数：采用平面回波成像(EPI)序列，矩阵：192×192，层厚：4mm，层间距：0.4mm，2次激励成像，b=0s/mm2、500s/mm2、800s/mm2，TR 1100ms，扫描时间275s。

1.3 图像后处理 所有影像数据由两名经验丰富的MR诊断医师进行双盲法评价图像。采用siemens工作站后处理，选择病变最大层面，以相同大小的圆形感兴趣区(region of interest，ROI)测量病变；如病变内有囊性、出血及坏死信号区，则测量病变的周边部分。不同b值下，在相同层面及位置上，选取三个ROI，分别测量ADC值，取平均值，评价病变。

1.4 统计学分析 采用Microsoft office Excel2003建库录入数据，采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料ADC数值以均数±标准差表示，两组间计量资料均值比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。同时以病理学结果为金标准，以ADC值作为诊断指标，运用ROC曲线判断乳腺良恶性病变的最大Youden值状态下的诊断点(切值点)。

2 结 果

2.1 不同b值下乳腺良恶性病变ADC值 经K-S正态性检验确定良恶性病变ADC值均符合正态性分布,方差齐。当b=500s/mm2时，恶性病变组ADC均值为(1.031±0.230)×10-3mm2/s，明显低于良性病变组(1.641±0.462)×10-3mm2/s，差异有显著的统计学意义(t=7.027，P＜0.001)；当b=800s/mm2时，恶性病变组ADC均值为(0.895±0.195)×10-3mm2/s明显低于良性病变组(1.449±0.473)×10-3mm2/s，差异有显著地统计学意义(t=6.399，P＜0.001)(表1)。

2.2 不同b值下乳腺良恶性病变ADC值的ROC曲线分析 在b=500s/mm2时，ROC曲线下面积为0.896，95%CI为(0.821～0.971)，灵敏度与特异度分别为90.7%和79.4%，约登值为0.701，其最佳诊断点为1.132×10-3mm2/s。在b=800s/mm2时ROC曲线下面积为0.881，95%CI为(0.803～0.959)，灵敏度与特异度分别为81.4%和88.2%，约登值为0.696，最佳诊断点为1.026×10-3mm2/s(表1、图1)。

3 讨 论

3.1 ADC值变化的病理生理基础 DWI是目前检测体内水分子运动状态的唯一方法[3]。ADC值是所有影响水分子运动因素的叠加值，反应了水分子在组织间交换的功能状况。良恶性病变因细胞的密度、核质比及细胞构成分布空间不一，导致了DWI信号及ADC值的变化。本组研究，多数恶性病变在DWI上呈现高信号，而良性病变DWI上表现相反。本组良、恶性病变b=500、800s/mm2的平均ADC值分别为(1.641±0.462)×10-3mm2/s、(1.031±0.230)×10-3mm2/s和(1.449±0.473)×10-3mm2/s和、(0.895±0.195)×10-3mm2/s，良性病变ADC值明显高于恶性病变，差别较大，并且统计学分析具有显著性差异，为乳腺组织的病理[4]、生理变化提供了准确的信息，与相关文献报道[5-6]相符。

3.2 b值的大小及其他因素对ADC值的影响 b值即扩散敏感系数，不同的b值下，组织内血液灌注的运动及水分子的布朗运动对DWI信号影响不同。因此，b值的确定尤为重要，将直接影响ADC值得大小。较高b值[7](b＞1000s/mm2)对水分子扩散敏感，得到的ADC值较真实，病灶显示能力提高，但对周围神经刺激明显，出现图像失真及信噪比(SNR)下降。较低b值存在T2透射效应的影响，且得到的ADC值稳定性差，组织信号衰减较大。目前，b值尚未有统一标准，多在400～1000s/mm2区间内根据各自的研究目的选择，本组研究b值分别取500s/mm2及800s/mm2。通过ROC曲线可以发现，两组b值状态下最佳诊断点的ADC值大小不同，这可能是以下有关因素共同作用所致：①b=500s/mm2时，ADC值受血液灌注影响较大；②b=800s/mm2时，细胞外空间结构对ADC的影响较大；③恶性病变的血管基底膜不完整，恶性病变血流灌注速度大于良性病变。并且本组研究表明，b=500s/mm2时虽然诊断良恶性病变的灵敏度较b=800s/mm2时高，但特异度较b=800s/mm2时低，与路红[8]等研究结果类似。

不同学者研究结果[9-10]显示，用相同b值得出的最佳诊断点数值也存在差异，这可能与统计方法的选择、样本的选取及设备的厂家、场强有关。曲宁[11]等研究指出，ADC界值的确定要着重考虑敏感度而非特异度，应以约登指数最大法确定的ADC界值作为鉴别诊断依据，此外设备的不同，也会造成设备对组织水分子信号变化的敏感性差异。

3.3 因乳腺良恶性病变ADC值交叉的误诊分析 尽管本研究两组b值下乳腺良恶性病变ADC值均存在着显著性的统计学差异(p值均＜0.001)，但对照病理发现，部分良恶性病变的ADC值存在一定的重叠，这可能与病变的组织病理学特点有关，如病变内所含的复杂成分：液体的黏滞度、蛋白含量、微小的囊变坏死及钙化、出血和纤维组织，以上顺磁性物质(含铁血黄素等)及微钙化等的出现均会影响扩散及信号强度，导致ADC值变化。以下是本组研究病变中，ADC值出现交叉的几种较特殊病理类型：①乳腺硬化性腺病：结构不良性病变，乳腺腺泡、小导管及结缔组织明显的增生。本组出现2例硬化性腺病，可能由于病变无包膜，细胞成分减少，间质明显纤维化，增生的小导管与邻近脂肪等组织分界模糊，从而导致扩散受限，ADC值减低，徐光炎[12]等有过相似报道。②病理学类型分化较好的髓样癌、浸润性导管癌、筛状癌等，呈非肿块性、节段性排列，细胞密度减小；本组1例髓样癌及2两例浸润性导管癌，病灶的形态学及血流动力学均接近良性病变，ADC值降低不明显。③乳腺小脓肿，病变中心粘稠的脓液，有较强的吸附作用，且伴随炎性肉芽肿形成，加之病变相对较小，DWI图像空间分辨率有限，从而获得的ADC值结果偏低。

DWI作为一种理想的常规检查技术，极大的提高了乳腺病变的早期诊断率；ADC值作为一种定量系数评估，为乳腺良、恶性病变的诊断提供了极大的帮助，可作为病理诊断的有效补充；但因空间分辨率不足等问题，仍不能作为鉴别诊断的唯一选择[13]。随着一些学者研究表明，扩散峰度成像(diffusion kurtosis imaging，DKI)是量化组织内非正态分布水分子扩散的一种新技术，联合应用MRI常规扫描、DWI等技术将更准确、真实的反应组织的微观结构变化，必定会在乳腺良、恶性病变的诊断中发挥更大的作用。

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