B超与X线定位技术在体外冲击波碎石中的应用比较

徐建华，王英

连云港市中医院 结石科，江苏 连云港 222004

1979年，多尼尔公司研制出世界上第一台X线定位体外冲击波碎石机[1]。1986年，法国里昂和巴黎分别成功研制了冲击波碎石的B超定位技术[2]。30年来，虽然体外冲击波碎石机型在不断改进，临床应用经验也在不断提高，但是定位技术仍然沿用X线和B超两种。我科近7年来在使用这两种定位技术的过程中，发现B超定位不仅仅避免了X线照射，而且对于结石的检出率、诊断的准确性、碎石的安全性和碎石使用率均优于X线定位。

1 对象与方法

1.1 临床资料

2006～2012年7年中，我院结石科使用的体外冲击波碎石机是广东湛江海滨医疗器械公司南鲸牌（液电式）V型配套的X线透视机（球管电压50～100 kV、电流＜5 mA）和108G型配套的汕头超声研究所CTS-280型B超（凸阵扇扫探头3.5 MHz）。患者同一次检查中两种技术都使用的共803例。分别用两种定位技术行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗尿路结石共7820例，其中X线定位1199例、B超定位6621例。

1.2 方法

对比X线和B超两种定位技术在体外冲击波碎石术（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）中结石检出率和碎石使用率，并分析这两种定位技术的优缺点。采用SPSS17.0软件处理数据。采用t检验和χ2检验，比较两种定位技术的结石检出率和使用率，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

X线和B超两种定位技术的结石检出率和碎石使用率情况，见表1～2，通过χ2检验和t检验，后者均优于前者，且具有统计学差异（P<0.05）。对于两种技术都使用的803例患者，X线和B超的检出率分别为39.85%（320/803）、97.63%（784/803）。归纳X线结石检出率低的原因为：气体干扰（占63.33%）、结石未显影（占24.46%）、结石小而显影不明确（占7.33%）、骨骼遮挡（占3.3%）、静脉石（占1.58%）。随着使用者B超操作技术的熟练，X线和B超的碎石使用率，分别由最初第1年的36.51%和63.49%，逐年改变为第7年的2.47%和97.53%。

表1 X光和B超检出率比较

表2 7年来X光和B超定位使用率（%）

3 讨论

3.1 结石的检出率不同

用ESWL治疗尿路结石，不仅先要确定所碎结石的部位、大小、形态和数量，还要查明其所在脏器、组织及与邻近脏器、组织之间的关系等情况，进而评估是否适合应用ESWL，这就需要用X线或B超检查来完成。从理论上说，尿路平片（KUB）可以发现90%左右的X线阳性结石，了解结石的大小、数目、形态和位置[3]。但在本组的实际操作中，发现由于受气体、骨骼、静脉石、血管脏器组织等钙化的干扰，或者因为结石本身含钙量少或者体积小，结石的X线检出率只有48.96%。而B超检出率高达97.84%。虽然B超也受设备、操作水平和患者可能存在的肥胖、骨骼、气体等因素的干扰，但就肾结石而言，其声像图表现主要是强回声和其后方的伴随声影，对透光和不透光结石均能经B超检出[4]；加上B超探头使用的灵活性[5]，人员技术的不断熟练，原来称之为盲区的输尿管中段结石的检出率也在不断提高，故使得其检出率高于X线，两者差异有统计学意义（表1）。

3.1.1 气体干扰

气体干扰，见图1A，左L3横突旁结石显示不清（箭头所示，下同）；经肠道清理后，结石附近无气体干扰，故左L3横突旁结石显示清晰，见图1B。

注：A.因气体干扰，结石（ST）显示不清；B.肠道清理后，无气体干扰，结石显示清晰。

3.1.2 骨骼遮挡

在X线下，较小的肾结石的致密影像可因与第12肋骨的致密影重叠而不能识别。而输尿管中段的后方为骶骨和髂骨，结石致密异常与骨致密影重叠，X 线下不可识别[6]。行B超检查，在左输尿管第二狭窄探及1.1 cm×0.7 cm结石的同时，在左肾盏中还探及有直径为0.5 cm的结石，见图2A。在行X线透视中，虽然发现左第三腰椎横突旁肾区范围有一直径为0.5 cm的阳性结石致密影，而左输尿管第二狭窄阳性结石之致密影因与左髂骨的致密影重叠而未能有效显示（所示范围在圈内）。

图2 左输尿管第二狭窄处结石

3.1.3 阴性结石

结石属于生物矿石，通常分为两大类: 即含钙结石和不含钙结石。X线不易透过的为含钙结石，称为阳性结石；X线易透过的是不含钙的结石，称为阴性结石，主要有尿酸结石、胱氨酸结石和嘌呤结石等。所以X线检测诊断存在一定的漏诊率[7-8]。对阴性结石的诊断 B 超优于 X 线检查，因为阴性结石在 KUB 平片上不显影[9]。

3.2 诊断的意义差别大

3.2.1 结石邻近脏器组织显示不同

就肾结石的检查来说，X片中位于肾区的高密度影，除了来自肾脏外，也可来自胆囊、肠道、肠系膜淋巴结等处。通过超声切面探测，很容易鉴别其是否来自肾脏[4]。结石所在的器官、组织在B超图像中均可以清晰地显示，可明确地判断结石所在部位是在尿路还是在其外。对于诊断、鉴别诊断来说，B超比X线具有准确率高、快捷方便等优势。例如X透视于盆腔内左下方显示有约1.4 cm×0.8 cm结石阴影，并不能确定其与输尿管及膀胱的具体位置关系，见图3A。B超检查除了显示结石大小、形态外，还清晰地显示了结石在左输尿管（LUR）内的位置及因结石梗阻造成的输尿管积水扩张变化，也显示了结石与膀胱（UB）的位置关系，见图3B。

3.2.2 结石所在脏器、组织显示差别大

在一般的X线检查下，尿路系统的脏器及组织结构即使在没有气体等因素的干扰时也不能清晰显示。是否存在阳性结石，X片是依据高密度影（透视则是低密度影）是否在尿路的移行区来判断的，但是还未能可靠地排除来自其他脏器组织等因素的干扰。例如X线透视下，于左第二腰椎横突平行的肾区内可见一结石阴影，见图4A。B超检查，则清晰地显示出结石在左肾的中盏，见图4B。

图3 输尿管下段结石。

图4 左肾结石

3.3 定位方法不同，安全差别大

3.3.1 定位系统对人体是否有害差别大

为了减少使用X线定位时对人体的射线照射，必须进行间歇性的观察。如在一次冲击次数为2400次的治疗中，每冲击300次，用X线观察1次，那么至少要观察8次。而在每次观察中出现的因为患者移动、呼吸，冲击波等因素导致的结石偏离焦点不能被及时发现，只有在下次观察中被发现和纠偏，才能继续进行安全有效的碎石。

尿路结石是泌尿系统常见病，以往主要靠X线平片及排泄性尿路造影进行检查， B超的普及为泌尿系结石诊断提供了一种便捷、无创伤的检查手段[10]。超声诊断的平均功率多在10 mW/cm2以内，最大不超过100 mW/cm2，即0.1 W/cm2，不会引起明显的生物效应，对人体是无害的[4]。B超定位采用的是全过程监测，可以根据结石发生的移动及时调整聚焦，可以使每次的冲击波聚焦在所需碎石部位，充分发挥了最佳疗效。

使用ESWL进行碎石时，其治疗效果直接受聚焦准确度影响。聚焦准确，对结石的冲击效果好；反之则差。尽管X线定位也可以根据结石的显影来寻找碎石部位，但在实时跟踪、及时调整焦点方面明显差于B超定位。

3.3.2 操作中的安全性差别大

实验表明，冲击波对人体的生物学效应，既有有利的一面，也有有害的一面[2]。不当的冲击波对人体不同脏器、组织的损害程度是不同的。所以，在治疗结石时，既要追求疗效又要避免副作用。尿路结石和其所在的脏器组织结构在B超显示下均清晰可见、可辨，而X线定位系统对结石和肾、输尿管、膀胱等组织结构的关系无法清晰显示。另外，B超定位能全过程监控，随着结石的移动可以及时调整焦点，避免对人体组织、脏器的不必要冲击，减少损害，而X线定位则无法达到。因此，B超定位比X线定位更安全。

3.4 使用率的多少差别大

3.4.1 学习难易程度差别大

X线定位系统采用的是X线投影，主要显示骨骼和不透光的结石，简单直观，容易理解和掌握。而B超定位系统采用的是超声接收并将图像回传到显示屏上，除了结石具有特殊增强光团伴有声影外，还显示了所检查部位的脏器、组织和血管等，需要系统地专业学习才能掌握。就两种定位技术的学习过程来讲，前者一般2～3 d即可掌握，而后者一般需要2～3个月甚至更长的时间才能入门。所以，前者现在仍然广泛应用于各大医院，而后者的优越性远远地没有得到重视。

3.4.2 实践使用中的差异对照

在表1中，X线定位技术的使用率由第1年的36.51%逐年减少到最后1年的2.47%；而随着操作者B超定位技术的逐渐熟练，其使用率由第1年的63.49%，逐年增加到了第7年的97.53%。通过t检验，两种定位技术的实际使用率具有统计学差异（P<0.05）。

4 结论

体外冲击波碎石机的两种定位技术的比较显示：现在仍然被各大医院广泛使用的X线定位方法，在结石检出率、碎石使用率、治疗安全性方面均差于B超定位方法，后者有取代前者的趋势，应引起足够的重视。

[1]韩见知,吴开俊.体外冲击波碎石技术[M].北京:人民卫生出版社,2004.

[2]孙西钊.医用冲击波[M].北京:中国科学技术出版社,2006.

[3]那彦群,叶章群,孙光.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[K].北京:人民卫生出版社,2011:255.

[4]周永昌,郭万学.超声医学(第4版)[M].北京:科学技术文献出版社,2004.

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[6]白玉成,柳国锋,钱璐,等.超声定位体外冲击波碎石治疗输尿管结石575例临床分析[J].河北医学,2013,19(1):99-102.

[7]张绿林.X线与超声检查诊断尿结石的临床效果对比分析[J].中国医药指南,2012,10(18):431-432.

[8]刘冰川.超声波碎石机X线定位电视系统的数字化研究[J].中国医疗设备,2013,28(4):36-38.

[9]赵莉,韩青,何绪成,等.X线与超声检查诊断泌尿系结石对比分析[J].武警医学院学报,2010,(7):541-542,591.

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