心脏术后深部胸骨伤口感染的外科处理

张超纪 刘剑州 李晓凤 黄 卓 马国涛 刘兴荣 苗 齐

中国医学科学院北京协和医院心脏外科，北京 100730

胸骨前正中切口是心脏外科最常用的手术入路，心脏及大血管术后深部胸骨伤口感染发生率虽然较低（0.5%～8.0%）[1-4]，但深部胸骨伤口感染的处理较为困难，不仅住院时间长，花费大，感染可累及纵隔内重要脏器，处理不当，病死率可达14%～47%[5-6]。 自2003年1 月～2014 年7 月，中国医学科学院北京协和医院（以下简称“我院”）经前正中胸骨切开心脏手术2936例中28 例出现深部胸骨伤口感染， 并对其进行了外科处理，本研究结合相关文献，将深部胸骨伤口感染的治疗原则与方法探讨如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院经胸骨切开共完成心脏外科手术2936 例，其中28 例出现深部胸骨伤口感染并进行了外科处理，2936 例手术患者中，男1782 例，女1154 例，年龄1～86 岁。其中心脏瓣膜手术853 例，冠状动脉旁路移植术1002 例，大血管手术137 例，先天性心脏病477例，心包剥脱术257 例，其他心脏手术210 例；合并糖尿病348 例，高血压709 例；≥60 岁880 例。 在28 例深部胸骨伤口感染患者中，男16 例，女12 例，年龄1～78 岁，其中实施心脏瓣膜手术8 例，冠状动脉旁路移植术20 例，包括瓣膜手术并搭桥手术1 例，大血管手术3 例，先天性心脏病1 例；合并糖尿病14 例，高血压19 例，同时合并高血压糖尿病者12 例；≥60 岁12 例；术前肾功能不全2 例，术前需要常规透析1 例，肥胖5 例，2 例因免疫性疾病长期服用激素。

1.2 处理方法

深部胸骨伤口感染一旦诊断明确，应尽早敞开伤口，引流出感染渗出物，以免感染向纵隔深部扩散，另外合理应用抗生素，控制血糖，补充蛋白，加强营养支持等治疗。外科处理以感染伤口为中心，向上、向下延长切开后清创，清除坏死皮下组织、线头及异物，并进行细菌培养，用双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗清创区，观察钢丝松动、胸骨裂开及断裂情况，判断胸骨骨髓炎严重程度，决定是否咬除胸骨及咬除感染胸骨的多少：①如胸骨裂开，钢丝松动，而胸骨切割断裂少于二处，用抗生素、生理盐水冲洗后，拧紧钢丝，如胸骨稳定，间断全层垂直褥式缝合皮肤及皮下组织，胸骨前及皮下组织后放置有多个侧孔的细引流管一根，负压引流，1～3 d 后根据情况可拔除引流管。 ②如钢丝松动明显，胸骨切割断裂3～4 处，拧紧钢丝后胸骨仍不稳定，或CT 提示胸骨后脓腔，剪断并取出全部钢丝，清除坏死软组织，咬除感染胸骨及肋骨至正常骨质，钢丝孔处胸骨一并咬除。

根据局部感染轻重、清创彻底程度、皮肤软组织多少及患者的自身体质选择不同的消灭残腔方法：①如患者健康皮下脂肪组织丰富，皮肤无缺损，可采用一期全层间断垂直褥式缝合皮肤皮下组织，用自身皮下组织充填残腔，可达一期愈合。②如缺损较大，清创彻底，可一期肌肉瓣填塞胸骨缺损后缝合伤口，一期愈合。③如感染严重，清创范围大，估计局部感染灶难以一次性清除彻底，咬除胸骨后，采用闭式负压吸引技术，促进局部肉芽生长，观察清创是否彻底，根据创面情况可进行多次清创，1～2 周后， 如连续3 次细菌培养阴性，用组织瓣转移至前纵隔，然后再缝合伤口。

2 结果

2936 例患者中28 例出现深部胸骨伤口感染，感染率为0.95%，术后感染发生时间为第7 天～12 个月，术后1 个月内发生感染24 例，根据临床资料观察，术后14 d 内是感染高发期，共22 例。 28 例感染患者中接受闭式负压吸引技术9 例；12 例保留胸骨，其中9例，清创+钢丝再固定胸骨术+间断缝合皮肤及皮下组织，达到一期愈合，其他3 例清创后先行3～5 d 负压吸引术后， 行钢丝再固定胸骨术+间断缝合皮肤及皮下组织，伤口达到二期愈合。 4 例清创+切除部分胸骨+自体皮下组织充填缺损后+间断缝合皮肤及皮下， 伤口达一期愈合。 2 例清创+切除胸骨+胸大肌充填缺损+间断缝合皮肤及皮下，切口一期愈合。 7 例清创+咬除胸骨+负压吸引（1～2 周）+腹直肌肌皮瓣充填缺损+间断缝合皮肤及皮下， 其中死亡2 例，2 例均是一期清创肌皮瓣移植后局部感染复发，出现心肺功能不全而导致死亡。 另外未及手术而病死者3 例，其中1 例清创+咬除胸骨+负压吸引等治疗过程中出现心肺功能不全死亡，1 例敞开伤口后1 个月出现心肝肾功能衰竭死亡，1 例敞开伤口后2 周因感染腐蚀主动脉出血死亡，其余深部胸骨伤口感染无复发，均恢复正常生活或工作。

3 讨论

心外科术后胸部正中切口感染，一般分为浅表伤口感染及深部伤口感染，浅表伤口感染是感染累及了局部皮肤及皮下组织，深部切口感染是感染不但累及皮肤及皮下组织，而且局部肌肉、筋膜、胸骨及纵隔也发生了感染。 本文所涉及的病例是指后者，深部胸骨伤口感染的基本病理表现常为胸骨裂开、胸骨骨髓炎和（或）纵隔炎，常伴有皮下及皮肤感染及裂开。

深部胸骨伤口感染是心脏术后严重的并发症，在我院的发生率 （0.95%） 与相关报道基本中的0.4～8.0%的发生率[1]一致。有关临床资料显示，深部胸骨感染的发生不但影响患者的住院死亡率，对患者长期生存也有显著影响，Risens 等[7]报道与未发生深部胸骨伤口感染患者相比较，发生深部胸骨伤口感染的患者10年生存明显下降[（49.5±5.0）%]其中对照组为（71.0±2.2）%，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。

深部胸骨伤口感染往往发生在术后14 d 左右，但有报道显示，部分病例胸骨感染可以发生在心脏术后数月甚至数年后[8]，本研究中有1 例术后12 个月出现深部胸骨感染。 在临床中对有免疫系统疾病病史、反复胸部皮肤伤口感染长期不愈体质差的患者，要考虑到有深部胸骨感染的可能， 然后进一步完善检查，做到尽早诊断及处理。

目前深部胸骨伤口感染的外科处理基本原则是胸骨伤口的清创及合理的创面修复。具体来说有开放换药、清创、钢丝再固定、闭式的创面持续冲洗、闭式负压吸引及组织瓣的移植等措施[9]，虽然这些措施的应用大大降低了深部胸骨伤口感染的病死率，但具体应用的时机及组合仍有争议。对于这些患者来说开放式局部伤口的换药是一常用的治疗手段，但大大延长了患者的住院时间[10]；胸骨钢丝再固定可以减短住院时间，但钢丝及钢丝孔是一潜在的感染灶。 以往的临床病例资料研究表明感染胸骨的彻底清除及肌皮瓣移植充填缺损治疗严重深部胸骨伤口感染，是治疗深部胸骨伤口感染的有效措施，但呼吸时胸廓的矛盾运动及美容问题长期影响患者的生活质量[11]。Immer 等[9]认为， 对那些年老体弱胸骨感染损毁严重的患者，胸骨的彻底清创及肌皮瓣移植充填缺损处理胸骨感染是必要的，可以降低感染复发率及病死率，但总体来说在保留胸骨情况下控制感染是基本目标，保留胸骨及钢丝再固定胸骨对于低风险或早期的患者是一个理想的治疗方法， 可以提高患者长期的生活质量，本研究28 例感染患者中，12 例患者接受了保留胸骨及钢丝再固定胸骨术，患者痊愈出院，未出现感染复发现象，均恢复正常生活或工作。本研究12 例保留胸骨及钢丝再固定胸骨术的患者中，3 例由于胸骨破坏感染较重，创面较为复杂，局部伤口清创（未切除胸骨）后负压吸引3～7 d，再行钢丝再固定胸骨，皮肤皮下组织间断缝合后愈合。闭式负压吸引可以促进局部健康肉芽的形成[6]，限制胸骨裂开引起的反常呼吸运动，避免了频繁换药等，负压吸引在治疗深部胸骨伤口感染的临床应用中显示了它的可靠性、安全性，可降低手术的失败率，改善患者的预后[12-16]。本研究7 例患者出现胸骨感染损毁严重，彻底清除感染胸骨后，创面复杂，5 例接受了闭式负压吸引（1～2 周），然后行腹直肌皮瓣充填缺损，患者痊愈出院，另外2 例早期患者，未接受闭式负压吸引，均是腹直肌皮瓣充填缺损术后局部感染复发后出现心肺功能不全而死亡。

近年来，闭式负压吸引技术在治疗胸骨感染方面得到了广泛应用，创面的闭式负压吸引技术可以用于术前的创面准备， 也可用于清创后开放创面的处理，为二期创面修复、组织瓣转移创造条件，目前负压吸引技术被认为是治疗深部胸骨感染的一线治疗措施，是胸骨再固定或肌皮瓣移植术之前的必要的过渡性治疗方法[15-18]。 对于胸骨感染严重或伴有纵隔严重的患者，胸骨伤口清创后需要组织瓣充填缺损，但对移植组织瓣的选择及时机目前尚存争议。常用的组织瓣有胸大肌、腹直肌、背阔肌及大网膜等。 肌肉瓣血供好，抗感染能力强，腹直肌肌皮瓣是较好的材料，但制取起来较为困难，远端易发生坏死，导致手术失败，搭桥患者乳内动脉的应用也限制了它的应用；胸大肌肌瓣较容易制取，但对于胸大肌发育欠佳，清创后缺损大的患者，显得材料不足；大网膜虽然有丰富的血运及抗感染能力，但对体质弱的患者应用时，易出现疝及腹腔内并发症，由于需要开腹，笔者认为大网膜移植应作为最后的手段，尽量选取肌瓣或肌皮瓣修复创面，消灭死腔。 Greig 等[18]依据胸骨感染的位置对胸骨感染进行了分型：胸骨上半部、胸骨下半部及全胸骨型，建议胸骨上半部型选用胸大肌，胸骨下半部型选用胸大肌或腹直肌，全胸骨型选用胸大肌和腹直肌联合移植。 对于胸骨清创范围较小的，用胸大肌肌瓣移植即可，尤其是下半部清创后缺损小的，较为适宜用胸大肌肌瓣填塞缺损。 对于缺损大的，可以利用胸廓内动脉完好的一侧的腹直肌肌皮瓣充填缺损，充填组织瓣材料是足够的， 对于两侧均无胸廓内动脉的患者，利用胸大肌腹直肌联合移植的方法较为理想。

本研究中住院病死率为17.9%（5/28）， 与国外大宗报道相一致[5]，死亡往往发生在胸骨毁损严重、有复杂纵隔炎的患者中， 最终死亡原因是多器官功能衰竭。 根据以往的文献及我院的临床资料，笔者认为早期诊断、积极的外科处理可以避免多器官功能衰竭的发生，降低深部胸骨伤口感染并发症及病死率。 为减少胸骨切除后对患者生活质量的影响，首选保留胸骨再固定术作为治疗深部胸骨伤口感染的基本原则，早期诊断，积极清创，并给予负压吸引可以使大部患者受益，另外胸骨切除及肌皮瓣移植术在一些高风险患者中及在负压吸引技术支持下，是一种有效的治疗深部胸骨伤口感染的手段。

[1] Matros EL，Aranki SF，Bayer LR，et al.Reduction in incidence of deep sternal wound infections：random or real?[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（3）：680-568.

[2] Borger MA，Rao V，Weisel RD，et al.Deep sternal wound infection：risk factors and outcomes[J].Ann Thorac Surg，1998，65：1050-1056.

[3] Gardlund B，Bitkover CY，Vaage J.Postoperative mediastinitis in cardiac surgery—microbiology and pathogenesis [J].Eur J Cardiothorac Surg，2002，21：825-830.

[4] Badawy MA，Fahad AL，Shammari FA，et al. Deep sternal wound infection after coronary artery bypass：How to manage [J]. Asian Cardiovascular & Thoracic Annals，2014，22（6）：649-654.

[5] Kubota H，Miyata H，Motomura N，et al.Deep sterna wound infection after cardiac surgery [J]. J Car diothorac Surg，2013，8：132.

[6] Abboud CS，Wey SB，Baltar VT.Risk factors for mediastinitis after cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg，2004，77：676-683.

[7] Risnes II，Abdelnoor M，Almdahl SM，et al. Mediastinitis after coronary artery bypass grafting risk factors and longterm survival[J].Ann Thorac Surg，2010，89（5）：1502-1509.

[8] Bor DH，Rose RM，Modlin JF，et al. Mediastinitis after cardiovascular surgery[J].Rev Infect Dis，1983，5（5）：885-897.

[9] ImmerFF，DurrerM，MühlemannKS，etal.Deepsternalwound infection after cardiac surgery： modality of treatment and outcome [J]. Ann Thorac Surg，2005，80（3）：957-961.

[10] Fuchs U，Zittermann A，Stuettgen B，et al. Clinical outcome of patients with deep sternal wound infection managed by vacuum-assisted closure compared to conventional therapy with open packing： a retrospective analysis [J]. Ann Thorac Surg，2005，79（2）：526-531.

[11] Wettstein R，Erni D，Berdat P，et al. Radical sternectomy and primary musculocutaneous flap reconstruction to control sternal osteitis[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2002，123（6）：1185-1190.

[12] Steingrimsson SL，Gottfredsson M，Gudmundsdottir I，et al.Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，15（3）：406-410.

[13] Baillot R，Cloutier D，Montalin L，et al.Impact of deep sternal wound infection management with vacuum-assisted closure therapy followed by sternal osteosynthesis： a 15-year review of 23499 sternotomies [J]. Eur J Cardiothorac Surg，2010，37（4）：880-887.

[14] Yu AW，Rippel RA，Smock E，et al.In patients with poststernotomy mediastinitis is vacuum-assisted closure superior to conventional therapy?[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17（5）：861-865.

[15] Tarzia V，Carrozzini M，Bortolussi G，et al. Impact of vacuum-assisted closure therapy on outcomes of sternal wound dehiscence[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，19（1）：70-75.

[16] Steingrimsson S1，Gottfredsson M，Gudmundsdottir I，et al.Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，15（3）：406-410.

[17] Karangelis D，Velissaris T，Tsilimingas N. Update on reducing the risks of deep sternal wound complications [J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2013，11（5）：529-531.

[18] Greig AV，Geh JL，Khanduja V，et al. Choice of flap for the management of deep sternal wound infection—an anatomical classification[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2007，60（4）：372-378.