华蟾素注射液腹腔灌注治疗恶性腹水的应用与护理

俞红霞

浙江省富阳市人民医院，浙江富阳 311400

恶性腹水是由各种恶性肿瘤引起的腹水，多由癌症进展、复发或转移引起[1]。恶性腹水患者通常处于恶性肿瘤晚期，预后较差，1 年生存率不到10%，平均生存期约20 周[2]。 其中尤以胃肠道来源的恶性腹水最差，生存期仅12～20 周[3]，成为临床治疗的一个难题。恶性腹水的患者不仅表现出原发病的症状、体征及恶病质，更为严峻的是因腹水的迅速增长、腹腔压力增高从而引起腹胀腹痛、食欲下降、恶心呕吐，严重者甚至导致呼吸困难等，严重降低了患者的生活质量。 恶性腹水给患者带来巨大痛苦的同时，更延误了适宜的治疗机会，甚至会引起营养匮乏、病情恶化，使生存期明显缩短。 因此有效地控制腹水对减轻患者痛苦、延长生存期有重要的意义。本研究应用华蟾素注射液腹腔灌注治疗恶性腹水，结果取得了较好的效果，现将护理体会总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013 年1 月～2014 年1 月在浙江省富阳市人民医院（以下简称“我院”）住院治疗且确诊为恶性腹水的患者共43 例，男25 例，女18 例；年龄31～82岁，平均（59.53±1.82）岁；其中胃癌9 例，肝癌12 例，卵巢癌10 例，胰腺癌5 例，乳腺癌4 例，肺癌3 例。 43 例患者均发生了不同程度的转移； 均为中重度腹水，其中19 例腹水B 超提示腹水深度径线值为5～＜10 cm；24 例腹水B 超提示腹水深度径线值≥10 cm；卡氏评分（KPS）在40～70 分之间，平均（53.23±1.19）分；预计生存期＞1 个月。

1.1.1 恶性腹水的诊断标准

目前对恶性腹水的诊断尚无统一标准，根据我院多年临床经验及相关文献资料总结如下：①明确诊断为恶性肿瘤患者； ②经B 超、CT 等检查明确有腹水者；③腹水脱落细胞学检查结果阳性或腹水脱落细胞DNA 倍体分析检测阳性， 或腹水中肿瘤标志物水平明显升高。

1.1.2 治疗前腹水量的判定标准

根据腹水超声报告腹水分布及深度径线值综合评估，其中：①重度腹水：腹水分布弥漫于肝前及腹腔，腹水深度径线值≥10 cm。 ②中度腹水：腹水介于轻重度之间，腹水深度径线值5～＜10 cm。③轻度腹水：腹水局限于肝肾隐窝或盆腔，腹水深度径线值＜5 cm。

1.1.3 病例纳入标准

①年龄≥18 岁者。 ②临床明确诊断为恶性腹水的患者。 ③华蟾素灌注治疗前1 个月未进行全身化疗、腹腔灌注治疗者。④KPS≥40 分者。⑤依从性好的患者。 ⑥预计生存期＞1 个月。

1.1.4 病例剔除标准

①不符合以上病例纳入标准者。②不配合治疗的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 腹腔穿刺置管术

在B 超定位处常规消毒铺巾后，局部逐层浸润麻醉，置入中心静脉导管作为引流管，连接一次性引流袋，引流腹水，应注意控制速度，第1 次放腹水不宜太多，避免发生腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。之后治疗时可根据患者情况酌情引流，引流过程中严格监测患者症状及血压以确保安全。引流后可用少量生理盐水冲洗引流管，而后进行腹腔的药物灌注治疗做准备。

1.2.2 灌注前准备

腹腔灌注治疗前尽量缓慢引流尽腹水；但对于中重度腹水患者，一般无法达到引流尽腹水，故在治疗前引流1500～2000 mL，常分2 次完成。

1.2.3 灌注治疗

腹腔穿刺引流后可用少量生理盐水冲洗引流管，应用华蟾素注射液50 mL+生理盐水50 mL， 药物经引流管缓慢注入腹腔后，嘱患者翻身以促进药物充分吸收，每15～20 分钟以仰卧、左侧卧、右侧卧、俯卧、头低脚高位、头高脚低位轮流翻身，以促进药物充分吸收。每周给予药物灌注2～3 次，每2 周为一疗程。华蟾素注射液（安徽金蟾生化有限公司：5 mL/支）。

1.3 护理方法

1.3.1 治疗前的护理

恶性腹水的患者多处于肿瘤晚期患者，一般状况较差，且由于大量腹水，导致腹胀腹痛、恶心呕吐、呼吸困难等症状，严重影响患者的生活质量，因此容易产生焦虑不安、意志消沉等不良情绪，对生活失去信心。因此，护理人员要做好耐心的解释和安慰工作。穿刺置管和灌注治疗前主动了解、 评估患者的病情，向患者解释置管和腹腔灌注治疗的目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应和应对措施，取得患者和家属的理解和信任。告知患者及家属穿刺置管术目前临床运用已非常普遍，且中心静脉置管的材料是医用聚氨酯材料，导管柔软且较细，具有良好的生物相容性，且可较长时间留置在体内，另外华蟾素注射液腹腔灌注治疗在我院已长时间运用， 积累了丰富的临床经验，且华蟾素注射液为中药制剂，不良反应较少，患者接受度高，疗效较好，尤其适用于体质较弱的患者。同时腹腔灌注治疗后能缓解腹水引起的相关症状，消除患者的顾虑，增强对治疗的信心，以最佳的心态积极配合治疗。

1.3.2 治疗中的护理

穿刺置管时，配合医生进行，密切关注患者心率、血压、血氧、呼吸等生命体质，以及是否出现穿刺置管所引起的相关症状，及时与医生沟通，确保置管顺利完成。 每次华蟾素注射液灌注治疗前，遵医嘱予以引流腹水1500～2000 mL，分2 次完成，连接引流装置严格无菌操作，持续引流期间保持引流通畅，避免导管折叠、扭曲、受压而导致引流不畅，变换体位避免牵拉、拖拽，导致导管脱出或移位；引流中观察血压、脉搏、呼吸、面色等体征，记录引流液的量、颜色、性状，如患者出现任何不适感，可关闭调节器或减慢引流速度，或者及时联系主管医师；引流结束取下引流袋装置，用肝素稀释液封管。华蟾素注射液腹腔灌注时：遵医嘱给予华蟾素注射液50 mL+生理盐水50 mL，经引流管缓慢注入腹腔，同时嘱患者翻身以促进药物充分吸收，每15～20 分钟以仰卧、左侧卧、右侧卧、俯卧、头低脚高位、头高脚低位轮流翻身；灌注治疗中密切关注患者血压、心率、呼吸、面色等体征，如患者出现任何不适感可减慢滴注速度或者及时联系主管医师。

1.3.3 治疗后护理

1.3.3.1 饮食指导 由于腹水中含有较多的营养物质，大量引流腹水可导致大量的蛋白丢失，离子丢失引起电解质紊乱等。 且恶性腹水的患者多伴消瘦、营养不良、低蛋白血症等情况。因此，要指导患者进行高蛋白或优质蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。而对进食量少或不能进食者可以给予静脉营养支持治疗和静脉补充离子，纠正水电解质紊乱。

1.3.3.2 不良反应的观察 华蟾素注射液腹腔灌注治疗后应密切关注患者的心率、血压、呼吸、血氧等基本生命体征，同时应关注患者是否出现与治疗相关的一些不良反应。

1.3.3.3 导管的护理 导管的固定：穿刺点用3M 无菌敷贴固定后，再用胶布加强固定，可有效防止导管滑脱、扭曲，同时嘱患者在改变体位时注意保护导管，穿脱衣服时尽量保持轻柔，防止导管滑脱、扭曲。保持引流通畅：置管后应加强巡视病房，保持引流通畅。因中心静脉导管管腔较细，容易因血块、坏死组织及肉芽组织等堵塞而使管腔不通[4]。预防感染：感染的发生与导管留置部位、留置时间、微生物的依附性及全身免疫状况等因素有关[5]。因此，在导管护理时应严格皮肤消毒和无菌操作。

1.3.3.4 腹水渗漏的防护 置管期间，由于患者腹内压高，导管活动造成窦道形成等，会出现腹水渗漏现象。腹水渗漏患者嘱其取患侧高位，避免用力，以减轻腹腔压力。 同时管口周围加棉垫覆盖，敷料潮湿随时更换，保持局部干燥。

1.4 疗效评价

所有病例完成1 个疗程治疗后评价疗效，参考实体瘤的疗效评判标准，结合腹水评价特殊性，以B 超测量腹腔积液和腹围作为评价疾病状态的指标，拟定腹水量的疗效评判标准如下：完全缓解（CR）：腹水完全消失持续4 周以上，30 d 内不需再引流； 部分缓解（PR）：腹水减少50%以上，并持续4 周以上；未完全缓解（NC）：腹水减少不足50%，并持续4 周以上；无效（PD）：腹水无吸收或增加，30 内需再次或多次引流。

肿瘤标志物是指在肿瘤发生的过程中由肿瘤细胞直接合成、 分泌或其他组织所产生的与肿瘤密切相关的活性物质。 不同的肿瘤其特异性的肿瘤标志物种类不同， 故本研究采用腹水中升高最明显者作为疗效评价，评价标准如下：CR：肿瘤标志物水平恢复正常；PR： 肿瘤标志物水平较治疗前减少≥50%；NC： 肿瘤标志物水平较治疗前减少， 但不足50%；PD：肿瘤标志物水平较治疗前无改变或者增加。有效率＝CR+PR+SD。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件， 建立数据库并对其进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）进行统计描述， 根据指标是否呈正态分布， 分别釆用配对t检验（正态分布）及秩和检验（非正态分布）。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价

43 例患者均完成一疗程的治疗， 其中对腹水量的结果统计显示：CR 7 例，PR 14 例， NC/SD 11 例，PD 11 例，有效率为74.4%。对腹水肿瘤标志物的结果统 计 显 示：CR 7 例，PR 14 例，NC/SD 12 例，PD 10例。有效率为76.7%。治疗后KPS 评分平均为（61.23±0.98）分，较治疗前[（53.23±1.19）分]明显升高，采用配对t 检验结果显示，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 提示，华蟾素注射液腹腔灌注治疗可明显减少腹水量和腹水肿瘤标志物水平，且腹水量和腹水肿瘤标志物的减少幅度和有效率相当， 并能明显提高患者的KPS评分。

2.2 安全性评价

临床观察到43 例患者均未出现因治疗引起的肝肾功能损伤、 骨髓抑制或心律失常等严重的不良反应。 其中有9 例患者灌注治疗后1～2 d 内出现低热，体温一般在37～38.3℃之间，大多可自行消退，少数患者需要物理降温治疗；3 例患者治疗后1 d 内出现腹痛， 数字分级评分法评分在2～4 分之间，1 例患者需要口服止痛药控制。治疗过程中有2 例患者出现腹水渗漏，在1 个疗程灌注治疗后腹水减少，腹腔压力减轻而好转。

3 讨论

恶性腹水是肿瘤晚期常见的并发症之一，其发生机制目前尚未十分明确， 总结近年来恶性腹水的研究，其形成原因主要有：①淋巴管的堵塞：巨大肿瘤压迫淋巴管，或肿瘤沿淋巴管扩散，癌细胞阻塞淋巴道，淋巴液流体静压增加，淋巴回流障碍[6]，水、蛋白吸收减少，液体外渗，潴留于腹腔。 ②毛细血管通透性增加：扩散的癌细胞阻塞腹腔的毛细血管，引起腹膜毛细血管压增高，使渗出增加；肿瘤侵袭腹膜和肠壁，致使血管内皮细胞受损及大量的癌细胞分泌的递质，均使腹腔毛细血管通透性增加[7]，血液中大分子物质渗出，进一步形成浓度差，引起液体外渗。 ③低蛋白血症： 肿瘤患者常伴有肝肾损害和消耗性营养不良，易引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致血浆外渗。 ④腹腔腹膜浸润或转移形成癌结节，造成癌性渗出性腹膜炎[8]，同时腹腔腹膜癌瘤体表的血管自身也分泌液体，加重了腹水形成[9]。另外，近来研究表明，免疫调节变化、某些肿瘤相关生物因子，如肿瘤局部分泌的血管内皮生长因子 （VEGF）、 基质金属蛋白酶（MMPs）以及细胞黏附分子（CAMs）等物质导致新生血管的形成及微血管通透性的增加与恶性腹水的生成也密切相关[10-15]。

治疗上目前西医对恶性腹水的治疗主要包括利尿补蛋白、腹腔穿刺引流、全身化疗、腹腔灌注化疗等，各种治疗均有一定的有效率，但也有相应的局限性。 例如利尿补蛋白治标不治本，且容易导致营养物质的流失；腹腔穿刺引流效果立竿见影，但长期维持效果较差；全身化疗和腹腔灌注化疗是西医较为主要的治疗方法，但恶性腹水的患者大多处于肿瘤病程晚期，身体一般情况差，KPS 评分偏低，且既往可能接受过多程化疗，化疗药的敏感性降低，故患者从身体上、心理上对全身化疗及腹腔灌注化疗接受度差。且目前西医各种治疗措施均没有很好的证据作为定论或以指南的形式加以推广。故近年来中医中药在治疗恶性腹水方面发挥着越来越重要的作用，尤其是中医外治法。根据疾病所在部位的不同、病程发展变化差异，将药物制成不同的剂型施于患处， 使其药物能达到病灶。对于其机制，正如清朝徐灵胎所言“若其病既有定处，在皮肤筋骨之间，可按而得着，用膏药贴之，闭塞其气，使药物从毛孔而入腠理，通经达络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力”。总结其作用机制为：通过透皮吸收中药，迅速发挥药效，同时减少消化道、消化酶的破坏，避免肝脏的首过效应，降低肝损害的概率；操作简便、经济、安全可靠、不良反应少。目前临床上恶性腹水的中医外治法主要包括中药腹腔灌注治疗、中药局部外敷治疗、艾灸、中药灌肠等。其中，中药注射液腹腔内灌注治疗恶性腹水越来越受到重视，越来越多的临床报道证明华蟾素注射液腹腔灌注治疗恶性腹水有较好的效果[16-20]。 本研究再次说明采用华蟾素注射液腹腔灌注治疗恶性腹水配合良好的护理， 可有效改善腹水的量和腹水肿瘤标志物的含量，有效率分别可达74.4%、76.7%，是一种疗效好、安全、不良反应低，适应证广，中晚期肿瘤患者接受度高的治疗方法，值得进一步推广。

恶性腹水治疗中护理也发挥了重要的作用。首先因为恶性腹水的患者多处于肿瘤晚期， 一般情况较差，心理压力大，且多数患者可能接受过手术、化疗、放疗以等多种治疗，故有一部分患者对进一步的治疗比较抵触。 这时需要护理人员耐心地沟通和讲解，让患者放松心情，积极配合治疗。 其次恶性腹水治疗期间由于患者一般情况较差，KPS 评分偏低， 故治疗时应该更加密切关注患者的血压、心率、呼吸等生命体征以及症状变化情况，及时联系主管医师，保证治疗的顺利进行。再次，恶性腹水的患者多卧床时间较长，且腹腔灌注治疗时需要腹腔穿刺置管治疗，故对患者平时的护理也非常重要。 如加强患者的翻身活动，检查全身皮肤，防止压疮的形成，造成败血症和低蛋白血症等； 同时应加强患者的腹穿管等各种管道的护理，防止因管道逆行感染引起全身性疾病，从而保证患者能顺利完成整个治疗。

本研究采用华蟾素注射液腹腔灌注治疗恶性腹水，配合良好的护理，使所有患者均顺利完成了治疗，且明显改善了患者腹水和腹水肿瘤标志物的含量，其中良好的护理配合也至关重要。

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