成人嵌顿性腹股沟斜疝一期疝环充填式无张力疝修补术21例疗效分析

倪正谷

江苏省淮安市楚州医院普瘤外科，江苏淮安 223200

疝环充填式无张力疝修补术被广泛接受以来，对此手术方法的掌握日渐成熟，已逐渐应用于治疗嵌顿性腹股沟斜疝。为探讨一期疝环充填式无张力疝修补术使用于成人嵌顿性腹股沟斜疝患者的安全性及可行性，2005年3月—2013年2月，该院采用赫美平底短型网塞补片对21例成人嵌顿性腹股沟斜疝患者行疝环充填式无张力疝修补术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例均为男性病例；年龄23～76岁，平均61岁。手术中探查嵌顿疝囊经腹壁下动脉外侧的内环口突出，均确诊为腹股沟斜疝，单侧19例，双侧2例。5例为传统疝修补术后复发疝。入院时均感腹股沟处肿块、疼痛和触痛，肿块不能还纳。疝嵌顿时间5.0～51.0 h，平均10.0 h。均局部疼痛明显，部分患者还出现机械性肠梗阻的临床表现。疝内容物为大网膜的患者5例，疝内容物为小肠的患者16例，其中2例患者嵌顿小肠绞窄坏死。

1.2 手术方法

1.2.1 修补材料 意大利赫美公司生产的赫美平底短型网塞补片中的组合补片H2T25型，为聚丙烯单丝纤维编织而成，圆锥形网塞高度及底部直径均为2 cm，基底部用直径5 cm 圆形平片覆盖，补片大小为10 cm×4.5 cm，中间有一直径为1.2 cm 大小供精索通过的圆形开口。

1.2.2 手术方法 术前予禁食、胃肠减压，合理处理患者合并症，在最短的时间内尽可能充分调整患者机体状态。术前和术中联合应用第二代或第三代头孢菌素及抗厌氧菌药物。采用腹股沟韧带上方平行斜切口，切开腹外斜肌腱膜，距离卡紧的疝环稍远处打开疝囊，仔细观察疝内容物有无失去活力及坏死，吸尽疝内液体。如疝内容物为坏死的大网膜，则直接予以切除；如疝内容物为小肠肠管，予局部热敷后送回腹腔，15～20 min 后再次观察病变肠管，确认无组织活性则行肠切除吻合术。疝囊中部横行切断疝囊，距离疝囊颈部约2～4 cm 处缝闭近端疝囊，将近端疝囊充分内翻，使充填物完整地塞入内环口。网塞边缘与腹横筋膜齐平并与之缝合固定。将坏死的疝囊壁组织清除干净。在精索后方的腹横筋膜前间隙置入成型补片，使补片的上端覆盖内环口，下端覆盖耻骨面，两侧分别与联合腱及腹股沟韧带缝合固定。放置负压引流管，逐层缝合切口。术后切口沙袋压迫、阴囊抬高固定。术后使用有效抗生素1 周以上。

疗效判定标准：住院期间观察有无切口感染、阴囊血肿、阴囊积液、吻合口瘘；出院后随诊观察有无慢性疼痛、缺血性睾丸炎、睾丸萎缩、迟发性深部补片感染及腹股沟斜疝复发。

2 结果

全组无手术死亡，手术时间45～130 min，平均65 min。术后6～24 h 下床活动，术后发生血清肿3例，予理疗及引流处理后治愈，未出现切口感染、阴囊血肿及吻合口瘘病例，均无局部异物感。术后住院8～14 d，平均9 d。术后随访6～30个月，平均10个月，均未出现慢性疼痛、睾丸萎缩、迟发性深部补片感染及疝复发。

3 讨论

嵌顿性腹股沟斜疝是常见的外科急症，常于强力劳动或排便等腹部内压力骤然增加后出现。表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。成人嵌顿性腹股沟斜疝极少能自行回纳，症状一般会逐步加重。如不及时处理，将会发展成为绞窄性疝。成人绞窄性腹股沟斜疝施行肠切除吻合术的患者，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术[1]。既往绞窄性腹股沟斜疝主张不行修补，等待二期处理。但是经过国内外研究，人工复合材料具有良好的组织相容性，无排异反应，用单丝聚丙烯编织的网片，其孔隙均＞10 μm，嗜中性粒细胞可自由出入，且相对不受细菌自身形成的生物膜的影响[2]，不易隐藏直径1 μm 的细菌，使其具有很好的抗感染能力，不会增加切口的感染率，感染率低，使无张力疝修补术应用于嵌顿嵌顿性腹股沟斜疝的治疗成为可能。疝环充填式无张力疝修补术的修补原理为使用补片加强腹股沟管后壁[3]。国内外均有报道，即使术后发生感染，也不一定取出补片，经局部处理后仍能愈合，且无复发疝发生[4]。该研究住院过程中未出现切口感染、阴囊血肿及吻合口瘘病例，疝复发作为衡量疝修补术成功的重要标准，随访过程未见复发病例。但是该研究临床资料同时提示血清肿的发生率较高（14.3%），考虑为成人嵌顿性腹股沟斜疝病例疝囊较大，即使横断疝囊后旷置的远端疝囊仍较大，疝囊内积液引流不畅所致。针对成人嵌顿性腹股沟斜疝一期修补的成功，应采取有效的方法：①针对可能污染的情况，手术时将已坏死的疝内容物和疝囊壁彻底切除，盐水纱布保护创面，减少污染的几率，肠道吻合后及放置补片前、后使用生理盐水反复冲洗创面，严格无菌操作，及时更换手套及可能污染的敷料、器械等，术前、术中、术后联合抗生素应用。术中细致的解剖分离并避免不必要的解剖，严格止血，应用可吸收性缝线或单丝聚丙烯缝线缝合固定，放置引流、切口沙袋压迫和阴囊抬高固定应作为常规，是手术成功的关键。②减少补片被细菌污染的几率：补片的包装盒在近端疝囊已经可靠结扎补片需要放置入体内使用时打开，避免补片与患者皮肤接触[5]。③网塞不要塞的过紧或过松,嵌顿性腹股沟斜疝患者通常疝环较大，需先修补腹横筋膜后再填入网塞或用两个充填物相互缝合后置入疝环内。网塞与内环周围的腹横筋膜固定6～8针。精索周围腹股沟内环口应留空间约5 mm 大小。④成型补片不需要进行修剪，将其置于精索后方，平整地覆盖腹股沟管后壁及底部。在耻骨结节浅面充分游离皮下组织，将补片的下端覆盖于耻骨面上。距离耻骨边缘约一横指的耻骨面的腱膜组织与把补片的尖端缝合固定，不将补片缝合于分布丰富的神经末梢的骨膜，可避免患者出现术后骨膜牵拉痛。⑤补片中央精索通过应留空间同样约5 mm 大小，可避免压迫精索血运和神经。⑥术中始终观察髂腹股沟神经和髂腹下神经，应仔细辨认并保护[6]，固定补片的缝线和补片边缘不可压迫髂腹下神经或髂腹股沟神经，避免术后神经痛。

成年人嵌顿性腹股沟斜疝是临床常见的外科急症，疝环充填式无张力疝修补一期手术治疗进行严格规范操作，治疗效果确切，具有手术方式简单、避免二次手术的创伤、降低治疗费用及减少患者痛苦的诸多优点，适合在基层医院使用。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：415.

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[5]李基业.腹壁切口疝合成补片修补的感染原因及防治[J].外科理论与实践，2013，18（3）：202-206.

[6]Alfieri S，Amid PK，Campanelli G，et al.International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery［J］.Hernia，2011，25(5):1624-1629.