输尿管中下段结石气压弹道碎石与体外碎石术的比较

钱济穷 王岭 陶红 雷弋 白冰 母健君 张天德

[摘要] 目的 比较输尿管镜气压弹道碎石术（ PL） 与体外震波碎石术（ ESWL） 治疗输尿管中下段结石的疗效和安全性。方法 对2216例输尿管中下段结石患者经输尿管镜下气压弹道碎石术（PL）和体外震波碎石（ESWL）治疗的临床疗效及并发症进行比较。结果 PL组单次碎石成功率93.2%，ESWL组为56.1%，差异有统计学意义（P<0.05）；PL组4周后结石排净率为97.0%，ESWL组为67.8% （P<0.05）。术后疼痛、发热、恶心呕吐、血尿是两组常见的并发症，PL组术后疼痛、发热发生率低，分别为3.6%、3.0%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石的疗效明显优于ESWL。

[关键词] 输尿管结石；输尿管镜气压弹道碎石术；体外震波碎石

[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）04（c）-0029-02

输尿管结石，主要为输尿管中下段结石，是泌尿外科中的常见疾病之一[1]。比较输尿管镜气压弹道碎石术（ PL） 与体外震波碎石术（ ESWL） 治疗输尿管中下段结石的疗效和安全性。2002年10月—2013年10月，该院对2 216例输尿管中下段结石患者进行了PL和ESWL治疗，并对其两种治疗方法的疗效及并发症进行比较，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选条件：①结石直径（0.9±0.3）cm；②单侧结石；③均为阳性结石；④均为单发结石。所有患者术前均行KUB+IVP、彩超，或泌尿系CT，了解结石的位置、大小、结石性质及肾积水情况。入选2 216例，男1 345例，女871例。PL组：1 370例，男829例，女541例，平均年龄（45.3±5.5）岁。ESWL组：846例，男516例，女330例，平均年龄（47.1±4.8）岁。

1.2 治疗方法

PL组：应用瑞士EMS气压弹道碎石机及德国Wolf F8/ 9. 8输尿管镜，硬膜外麻醉或全麻，输尿管镜在斑马导丝的引导下进入结石部位，气压弹道击碎结石，常规留置支架管，根据输尿管水肿程度决定留置支架管的时间。ESWL组：采用国产深圳HK碎石机，X线定位，取平卧位或俯卧位，无需麻醉，无需使用镇痛剂，工作电压9～12 kV，冲击次数为2 000～3 000次/次。

1.3 疗效评估

治疗后观察排石情况及尿液颜色，治疗后1周、2周和4周行KUB， ESWL组是否再次ESWL要根据复查KUB的结果决定。疗效标准： 有效为4周内输尿管结石排净，PL组中转开放或行其它治疗为无效。术后并发症指标：观察有无发热、疼痛、恶心呕吐、血尿。比较两组总有效率、治疗后并发症。

1.4 统计方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验等统计分析。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

PL组1 370例， 单次碎石成功1 277例（93.2%），4周后排净1 329例（97.0%） ，ESWL组和PL组在4周结石排净率和单次碎石率方面比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。PL组40例（2.9%）失败，25例结石冲回至肾脏，后行输尿管软镜碎石或ESWL。15例PL失败改切开手术，5例输尿管狭窄，输尿管穿孔和输尿管息肉包裹各4例，另外输尿管撕脱伤和断裂各1例，并行了输尿管膀胱再植术和输尿管端端吻合术。ESWL组单次碎石成功475例（56.1%），1次碎石未成功则需第2次或第3次ESWL，4周后复查，结石排净574例（67.8%）。

表1 PL组、ESWL组碎石成功率和4周后结石的排净率比较[n（%）]

2.2 两组并发症比较

术后疼痛、发热、恶心呕吐、血尿是两组共有的并发症。PL组疼痛和发热发生率较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%））

3 讨论

目前输尿管结石的治疗越来越倾向于微创技术，ESWL和输尿管镜腔内碎石广泛运用于临床。ESWL曾是治疗上尿路结石的首选方法，其优点是创伤小，花费低，不需要麻醉，无侵入性等。但它主要治疗输尿管上段结石，碎石效果最佳[2]，输尿管在解剖结构上其中下段紧贴骨盆壁、腰椎，定位可能较差，若有肠内容物及肠气更会使定位受到影响。另外，嵌顿时间长短、结石的大小、肾积水的程度与碎石效果相关。输尿管内结石停留时间越长，其刺激输尿管产生的炎症就越明显，出现肉芽组织和炎性增生，继而结石被包裹，影响碎石效果或碎石后结石碎粒难以排出。若肾积水明显表明结石梗阻时间长， 碎石效果也越差。同时输尿管为一管腔，大结石使输尿管管腔周围间隙较小，碎石后碎片更易于嵌顿于输尿管黏膜内，从而影响排石。该组输尿管中下段结石在ESWL中一次性碎石成功率为56.1%，碎石未成功者再次碎石或第3次碎石，4周后结石排净率为67.8%，与国外的报道较一致[3]。

输尿管镜气压弹道碎石其原理是探针直接与结石表面密切接触， 能量主要集中于结石上，无热效应，而且冲击前后振幅不超过2 mm， 对输尿管黏膜几乎无损害[4]，与ESWL相比，一次性结石粉碎率及结石排净率高为PL组明显优势。该组中PL术中的碎石率为93.2%，4周结石排净率为97.0%，明显高于ESWL组差异有统计学意义（P<0.05）。在选择输尿管中下段结石手术中，PL无绝对手术禁忌证。该研究中患者结石体积较大、结石嵌顿时间较长、肾积水较重的为ESWL失败的原因，选择PL后成功清除结石，因此对病程较长、结石偏大、肾积水较重的输尿管中下段结石，输尿管镜可作为首选。对未育的青年男女、孕妇和儿童，为避免X射线的影响，PL可作为首选，同时PL还可用于阴性结石或密度低显影不清的结石。因PL清除率高、实用范围广等特点，国外甚至有报道作为门诊手术治疗输尿管结石效果良好[5]。

在并发症方面， 两者共有的不良反应是术后疼痛、恶心呕吐、发热、血尿。PL组疼痛和发热发生率均较低，差异有统计学意义（P<0.05）。PL最严重的并发症是输尿管断裂和输尿管撕脱伤，发生率低，输尿管上段结石较多见[6]。多为在操作过程中，镜体较紧，阻力大，进镜困难，或操作不当，过于用力所致，与操作技术和对手术的认识有关。在该组中，出现撕脱伤和输尿管断裂各1例，分别行了输尿管膀胱再植术和输尿管端端吻合术，术后愈合良好。因此，熟练的操作技巧和丰富的经验是使PL成功率提高、并发症减少的关键[7]。

综上所述，在输尿管中下段结石治疗中输尿管镜气压弹道碎石术疗效优于ESWL，并发症少，安全性高。

[参考文献]

[1] 那彦群，叶章群，孙光. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 2011版.北京：人民卫生出版社，2011，242.

[2] 郭应禄.腔内泌尿外科学[M].2版.北京：人民军医出版社，1995.159-192.

[3] Tiselius HG，Alken P， Buck C，et al.Guidelines on urolithiasis.EAU guidelines，2008.

[4] Kostakopulos A，Stavropoulos N J，Picramenos D，et al.The Swiss lithoclastran ideal intracorporeal lithtripter[J].UrolInt，1995，55：19-20.

[5] Moyano Calvo JL，Huesa Martinez I，Ramirez Mendoza A，et al.Ambulatory

ureteroscopy and pneumatic lithotripsy Our experience after 1803 ureteral stones[J].Arch Esp Urol，2004，57（5）：539-544.

[6] 郭应禄，董诚，周四维.输尿管外科学[M].北京：北京大学医学出版社，2010：81-83.

[7] De Sio M，Autorino R，Damiano R，et al.Comparing two different ballistic

intracorporeal lithotripters in the management of ureteral stones[J].Urol Int，2004，72 Suppl 1：52-54.

（收稿日期：2014-01-12）