玻璃体内注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿伴发的神经上皮脱离△

林思勇 王少程 郑伟 刘曼

渗出性视网膜神经上皮脱离可以由炎症、肿瘤、缺血、糖尿病等多种因素引起，来自视网膜或脉络膜血管内液体积聚在视网膜神经上皮下，超出人眼所能排出液体的最大限度，从而造成神经上皮的浆液性脱离。利用光学相干断层扫描(optic coherence tomography，OCT)技术，在视网膜分支静脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞、低眼压性黄斑病变和糖尿病视网膜病变中均发现了黄斑水肿伴浆液性视网膜脱离的现象。许多研究表明玻璃体内注射曲安奈德可以有效治疗视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等多种原因引起的黄斑水肿［1-3］，既往文献更多关注黄斑厚度的变化，对于伴发的神经上皮脱离的变化报道较少，因此，本文就玻璃体内注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿伴发的浆液性神经上皮脱离的病例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集天津爱尔眼科医院2011年10月至2012年10月收治的糖尿病性黄斑水肿患者，经OCT检查后选择其中伴发黄斑区浆液性神经上皮脱离的患者25例(31眼)纳入本研究。本组患者中男16例(19眼)，女9例(12眼)，年龄47～69岁，平均年龄57岁。排除标准:糖尿病性黄斑水肿伴黄斑前膜或玻璃体黄斑牵拉，以及视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等其他疾病引起的黄斑水肿;合并原发性青光眼或高眼压者。手术前所有患者进行详尽的眼部检查，包括:裂隙灯检查、眼压、散瞳后间接眼底镜检查眼底、OCT检查(spectralis OCT，德国海德堡)。OCT检查模式采取以黄斑中心凹为中心的放射状扫描，扫描直径为6 mm。浆液性黄斑神经上皮脱离是指OCT检查显示黄斑区神经上皮层隆起，其下为无反射腔隙，相对应的色素上皮层结构完整。

1.2 手术方法 所有手术均在手术室内进行，麻醉方式为表面麻醉，手术前5 g·L－1聚维酮碘冲洗结膜囊，注射部位为角膜缘后3.5 mm睫状体平坦部，27 G一次性注射针头穿刺玻璃体内，注入曲安奈德注射液(40 g·L－1昆明积大制药厂)3 mg(0.075 mL)，再次消毒并检查注射部位无药物返流、眼底检查无视网膜动脉搏动后结束手术。分别于注射后4周、8周、12周检查眼压、OCT测量黄斑区神经上皮隆起高度，以注射后12周为最终对比判定时间点，观察注射前、注射后12周最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，观察注射前、注射后4周、8周、12周眼压、黄斑区神经上皮隆起高度、黄斑区神经上皮内水肿消退状况，以及感染性/非感染性眼内炎、玻璃体出血、视网膜脱离等手术并发症发生情况。

1.3 统计学方法 将BCVA转化为LogMAR视力进行统计学分析，黄斑区神经上皮隆起选择隆起度最高点进行测量，计量统计数据采用均值±标准差表示。将各观察时间点眼压、黄斑区神经上皮隆起高度与注射前进行比较，比较注射后12周BCVA与注射前的差异。采用统计软件SPSS 16.0对数据进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

注射前31眼黄斑区神经上皮隆起高度为(190.0±60.4)μm(图1)，注射后4周31眼隆起高度(137.5±58.2)μm(图2)，与注射前相比差异有统计学意义(t=10.871，P=0.000)，6 眼黄斑区神经上皮内水肿消退，占19.4%。注射后8周31眼黄斑区神经上皮隆起高度(57.3±46.4)μm，与注射前差异有统计学意义(t=19.470，P=0.000)，其中 5 眼黄斑神经上皮脱离完全消退，占16.1%，22眼神经上皮内水肿消退，占71.0%。注射后12周31眼黄斑区神经上皮隆起高度(11.3±25.9)μm，与注射前差异有统计学意义(t=18.690，P=0.000)，共24眼黄斑区神经上皮脱离完全消退(图3)，占77.4%，另7眼神经上皮脱离未完全消退，占22.6%，但神经上皮隆起度明显降低;26眼神经上皮内水肿消退，占83.9% 。

Figure 1 Height of macular neuroepithelial detachment before injection of triamcinolone was 279 μm.图1 注射前黄斑区神经上皮脱离，隆起高度279 μm。

Figure 2 Height of detachment at 4 weeks after injection of triamcinolone decreased to 171 μm.图2 玻璃体内注射曲安奈德后4周，黄斑神经上皮隆起高度降至171 μm。

Figure 3 Macular neuroepithelial detachment at 12 weeks after injection of triamcinolone regressed totally图3 玻璃体内注射曲安奈德后12周，黄斑区神经上皮脱离完全消退

注射前患者31眼 BCVA为(0.65±0.28)Log-MAR，注射后 12周 BCVA较注射前提高，为(0.36±0.17)LogMAR，与注射前比较，差异有统计学意义(t=7.839，P=0.000)。

注射前31眼眼压(14.3±2.6)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，注射后4周眼压(17.4±3.8)mmHg，注射后8周眼压(16.7±2.7)mmHg，注射后12周眼压(15.8±1.9)mmHg。注射后4周、8周眼压高于注射前，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)。注射后4周重复测量眼压高于21 mmHg者共6眼(19.4%)，给予局部降眼压药物点眼，注射后6周眼压降至正常范围。所有患者注射后均未出现眼内炎、玻璃体出血、视网膜脱离等并发症。

3 讨论

多种视网膜血管性疾病浆液性黄斑脱离可以和黄斑水肿同时存在，1999年 Otani等［4］通过 OCT检查首次描述了伴有浆液性黄斑神经上皮脱离的糖尿病性黄斑水肿的组织结构改变。近年来OCT检查显示，大约7%～15%的糖尿病性黄斑水肿可以伴有浆液性黄斑脱离［5-6］。Kang等［7］认为糖尿病性浆液性黄斑脱离和黄斑囊样水肿的发生相似，都与视网膜毛细血管的通透性增高有关。血-视网膜屏障损伤后，血浆白蛋白和血管内液体通过外界膜积聚在视网膜下，而视网膜色素上皮细胞不能充分排出这些液体，临床上出现黄斑的浆液性脱离。此外，Ravalico等［8］认为浆液性黄斑神经上皮脱离不仅与血管通透性有关，视网膜色素上皮细胞功能损害也是造成黄斑脱离的原因之一。

玻璃体内注射曲安奈德可以抑制花生四烯酸转变为前列腺素，下调血管内皮生长因子的表达从而降低视网膜毛细血管的通透性，促使视网膜下浆液和黄斑水肿消退。Penfold等［9］认为玻璃体注射曲安奈德可以有效治疗糖尿病性黄斑水肿。Ozdemir等［10］玻璃体内注射4 mg曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿合并浆液性黄斑脱离共20眼，注射后1个月所有患眼浆液性黄斑脱离消退，视力均有提高;注射后3个月8眼黄斑脱离复发，再次注射后消退。Shukla等［11］发现玻璃体内注射曲安奈德4 mg可以消除糖尿病性浆液性黄斑脱离和视网膜分支静脉阻塞引起的浆液性黄斑脱离，并且治疗反应与黄斑神经上皮脱离高度正相关，最大治疗作用出现在注射后1个月，但注射后3个月治疗作用开始减退。本研究中所有病例玻璃体内注射曲安奈德3 mg，注射前黄斑神经上皮隆起高度为(190.0±60.4)μm，注射后12 周为(11.3±25.9)μm，共24 眼黄斑区神经上皮脱离完全消退，另7眼神经上皮脱离未完全消退(22.6%)，但神经上皮隆起度明显降低。既往文献报道神经上皮脱离消退的最大作用出现在注射后1个月左右［11］，本研究所纳入的病例黄斑区浆液性神经上皮脱离消退多数在注射8周以后，消退缓慢。不同研究由于选择病例标准、注射前黄斑神经上皮脱离高度、药物生产商和注射剂量的不同，使得不同研究结果无法进行一致性比较。

本研究结果显示，患眼注射前BCVA为(0.65±0.28)LogMAR，注射后12周 BCVA提高至(0.36±0.17)LogMAR，77.4%患眼黄斑神经上皮脱离完全消退，83.9%患眼神经上皮内水肿消退，由于有研究表明糖尿病性黄斑水肿伴浆液性黄斑脱离患者的视力与黄斑神经上皮隆起的高度无相关性，即使患眼存在较高的神经上皮脱离，仍可以维持较好视力，而且黄斑神经上皮隆起高度似乎与黄斑水肿的严重程度无明显的相关性［12］，所以本研究中患眼视力提高的原因可能在于曲安奈德使得黄斑神经上皮内水肿消退，而非神经上皮脱离的消退。

眼压升高是玻璃体内注射曲安奈德最常见的并发症之一，Jonas等［13］研究发现玻璃体内注射25 mg曲安奈德后接近50%治疗眼≥21 mmHg。而Chieh等［14］观察发现174例(210眼)玻璃体内注射曲安奈德1 mg或者4 mg，注射后75眼(35.7%)眼压≥21 mmHg。本研究中共有6眼(19.4%)注射后眼压≥21 mmHg，略低于文献报道，主要原因可能在于本研究病例较少。

玻璃体内注射曲安奈德可以使糖尿病性黄斑水肿伴发的黄斑区神经上皮脱离逐渐消退，其最大作用出现在注射后8～12周。本研究病例数较少、随诊时间短，需进一步增加病例数，延长随诊观察时间以获得更明确的治疗结果。

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14 Chieh JJ，Roth DB，Liu M，Belmont J，Nelson M，Regillo C，et al.Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic macular edema［J］.Retina，2005，25(7):828-834.