单纯性肾囊肿硬化治疗和腹腔镜治疗的比较

蒋晓东，周忠兴，刘伟民，李寿春，白 禹

(南京医科大学附属常州第二人民医院泌尿外科，江苏常州，213003)

囊肿是肾脏常见的良性病变，据报道［1－2］肾囊肿的发病率约为7%～10%。超声和CT检查都是肾脏病变的常用有效检查手段，超声具有检查方便、费用低等优点，因此更多的用于临床筛查［3］。绝大多数肾囊肿都是在筛查或行影像学检查时偶然发现的，只有极少部分由于发现其他脏器囊肿或者肾囊肿的并发症状，譬如疼痛、血尿、肾积水或高血压。根据Bosniak［4］分级系统肾囊肿分为单纯性(Bosniak typeⅠ＆Ⅱ)和复杂性肾囊肿(Bosniak typeⅡF＆Ⅲ＆Ⅳ)。复杂性肾囊肿(Bosniak typeⅡF)需要密切随访或手术治疗排除恶性病变可能，单纯无症状的肾囊肿则无需处理［5］，见表 1。

表1 Bosniak肾囊肿分级系统标准

单纯症状性肾囊肿的治疗选择包括:囊肿穿刺;囊肿穿刺硬化治疗;腹腔镜手术(包括经腹腔径路、腹膜后径路、单孔腹腔镜和自然腔道腹腔镜);机器人手术和开放手术［6］。肾囊肿穿刺硬化治疗的目标是通过穿刺注射各种硬化剂后破坏囊肿的分泌功能达到减少复发的目的。常用的硬化剂包括:酒精、葡萄糖、磷酸、苯酚和OK－432等［7］。目前常用且被认为疗效明显的是酒精和OK－432［8］。经典的肾囊肿去顶手术主要包括开放和腹腔镜去顶术，腹腔镜手术已经成为治疗单纯无症状肾囊肿的常规选择［9］。本研究比较了95%酒精穿刺硬化治疗和腹腔镜去顶术对单纯症状性肾囊肿的治疗效果、安全性及效费比。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年10月—2013年10月386例行超声引导下95%酒精穿刺硬化治疗的肾囊肿病例为组1(95%酒精穿刺硬化治疗组)。其中，男205例，女181例，年龄34～76岁，平均55.3±14.7岁;选取同期108例行腹腔镜去顶术的肾囊肿患者为组2(腹腔镜去顶组)，其中，男45例，女63例，年龄41～67岁，平均(46.8±11.9)岁。所有患者治疗前均签署了治疗知情同意书。见表2。

表2 2组患者临床资料

1.2 治疗方法

2种肾囊肿治疗方法的适应症为Bosniak typeⅠ＆Ⅱ囊肿伴有疼痛、血尿、肾积水或高血压等症状。排除多囊肾病例、肾囊肿穿刺硬化治疗后复发以及肾囊肿＜4 cm患者。所有肾囊肿患者根据超声或CT结果符合Bosniak单纯性肾囊肿分级。组1治疗前检查包括尿常规、凝血系列和肌酐尿素氮水平测定;组2术前检查增加EKG和胸部X线检查。

穿刺硬化治疗:2%利多卡因局麻后在超声探头引导下置入F18穿刺针;确定穿刺针位于囊腔后抽出10 mL～20 mL囊液送生化常规和病理常规检验;明确排除进入集合系统或肾脏外后将20%囊肿体积的95%酒精注入囊腔，保持5 min～10 min。患者在门诊观察2 h后出院。

腹腔镜去顶治疗:术前行IVP或MRI排除囊肿与集合系统相通。全麻后以腹膜后径路放置3个troca，自制扩张球建立腹膜后间隙，打开脂肪囊后切除囊壁后塞入肾周脂肪减少复发。

术后随访:所有患者治疗后采用超声或CT随访1年。治疗效果通过比较残留囊肿大小与症状缓解程度来确定:①症状完全消除，残留囊肿体积＜10%视为完全缓解;②症状不完全消除，残留囊肿体积＞30%视为部分缓解。

2 结果

穿刺硬化组病例均治疗成功，囊液检查无恶性病理，2 h后患者均能出院，无感染，无需止痛药物处理。腹腔镜去顶组顺利完成手术，囊壁组织均无恶性病理。术后均需要镇痛处理，给予(210±60)mg曲马多，平均住院时间为(72±6)h，其中2例患者出现伤口感染。2组治疗时间、镇痛药物曲马多使用量、住院时间和总费用比较，差异有统计学意义，见表3。

表3 95%酒精穿刺硬化和腹腔镜去顶治疗结果比较

治疗后穿刺硬化组完全缓解率为92%，腹腔镜去顶组为95%，治疗效果相近;2组治疗均无严重并发症;2组术后1年复发率比较［7.5%(组1)与1.9%(组2)］，差异有统计意义，见表4。

表4 治疗后复发与缓解的总体分布［n(%)］

3 讨论

单纯性肾囊肿为肾脏良性病变，依靠影像学技术如超声和CT检查很容易确诊。仅有很少部分伴有症状的单纯性肾囊肿伴需要治疗，常用的方法包括:肾囊肿穿刺硬化治疗、开放和腹腔镜去顶术，这些治疗方法都是安全有效的［10］。据报道最早的肾囊肿开放手术出现在1900年左右，20世纪20年代Kretschmer［11］最先在JAMA上报道了有关肾囊肿开放手术的经验。腹腔镜手术具有微创、治愈率高和复发率低的优点，已经成为肾囊肿手术治疗的金标准［12］。经皮肾穿刺治疗始于上世纪70年代，1981年 Bean［12］最先报道了酒精硬化治疗肾囊肿，目前酒精成为肾囊肿穿刺硬化治疗的常规选择［13］。

自上世纪80年代开始出现肾囊肿穿刺硬化治疗后，曾使用过多种硬化剂，酒精因与其他硬化剂相比具有较好的治疗效果、较低的复发率和较少的副反应而广为使用［14］。本院应用95%酒精作为肾囊肿治疗硬化剂已经积累了约20年经验，开始应用于直径＜7 cm的囊肿，随后发现对于直径＞7 cm囊肿同样具有较好的疗效。本研究中发现，95%酒精穿刺硬化治疗组总体缓解率为92%，治疗时间短，留院时间短，医疗费用低且无需镇痛处理，表明穿刺硬化治疗安全、有效而且基本无创伤，唯一缺点是复发率比腹腔镜组高。但是对于复发病例可以再次使用多通道穿刺硬化治疗，或者改用OK－432硬化治疗［15］。近年来我们开始采用多通道穿刺并使用OK－432硬化治疗，本研究中未纳入分析。

穿刺硬化治疗组和腹腔镜治疗组的肾囊肿复发率为7.5%、1.9%。根据表4显示，穿刺硬化治疗组的复发率与囊肿的直径或体积明显相关，当肾囊肿直径或体积上升一个等级，复发率危险度增加3.5倍。穿刺硬化治疗复发的原因可能是囊壁细胞的不完全破坏，因此酒精量和酒精与囊壁细胞接促时间可能对复发率有影响［16］。在作者的治疗经验中，对于直径＞7cm的肾囊肿，酒精注入量为囊肿体积20%并保持5～10 min(依据病人耐受情况)，但是该治疗组复发率仍很高(10.0% ～20.1%)，原因在于囊肿过大时(直径＞10 cm)不能过多增加注入酒精的量(很多患者无法耐受)是酒精与囊壁接促不完全，导致无法彻底消除囊壁细胞分泌功能。腹腔镜手术组由于彻底切除囊壁组织，提供了肾周脂肪作为囊液引流，所以复发率极低。尽管具有复发率低的优势，但是腹腔镜手术组要求全身麻醉、镇痛药物使用、更长手术时间、更多留院时间和更多的费用。总而言之，作为肾囊肿手术治疗金标准，腹腔镜手术相对于穿刺硬化治疗而言，治疗过程更复杂，而且治疗费用相对庞大。因此，对于直径＜7 cm的肾囊肿，综合效费比考量，穿刺硬化治疗可以作为首选;对于直径＞7 cm甚至＞10 cm，预计复发率较高，可以采用腹腔镜去顶术治疗。同时对于穿刺硬化治疗复发的病例，仍然可以选择再次穿刺硬化治疗，包括多通道穿刺和使用其他硬化剂，这对于不愿接受手术的病人依旧是很有效的手段。

腹腔镜手术组也有自身的缺点:比如全身麻醉除了费用高昂，还伴有潜在的并发症可能;其次相对于F18号穿刺针，腹腔镜切口的创伤还是比较大的;并且术后有切口相关的疼痛、感染等影响。技术的进步催生了单孔腹腔镜、自然腔道腹腔镜和机器人手术等选择，但对于肾囊肿治疗费用无疑显得过于庞大了。

肾囊肿的穿刺硬化治疗和腹腔镜去顶手术都是安全、有效的治疗手段。穿刺硬化治疗更微创，但是复发率比腹腔镜手术高;对于较小的肾囊肿穿刺硬化治疗是首选，对于较大的且预计复发可能较大的肾囊肿，腹腔镜手术则是更好的选择。

［1］G.Eknoyan.A clinical view of simple and complex renal cysts［J］，JASN(Am Soc Nephrol)，2009，20(9):1874.

［2］C.C.Chang，J.Y.Kuo，W.L.Chan，et al.Prevalence and clinical characteristics of simple renal cyst［J］.Chin Med Assoc，2007，70(11):486.

［3］Y.Gao，M.Xu，ZF.Xu，DW.Liu et al.Percutaneous ultrasound－guided radiofrequency ablation treatment and genetic testing for renal cell carcinoma with Von Hippel－Lindau diseases［J］.Journal of X － Ray Science and Technology，2012，20:121.

［4］G.M.Israel，M.A.Bosniak.An update of the Bosniak renal cyst classification system［J］，Urology，2005，66(3):484.

［5］M.M.Agarwal，A.K.Hemal.Surgical management of renal cystic disease［J］.Curr Urol Rep，2011，12(1):3.

［6］N.Terada，Y.Arai，N.Kinukawa，A.Terai.The 10 － year natural history of simple renal cysts［J］，Urology，2008，71(1):7.

［7］A，Skolarikos，M.P.Laguna，J.J.H.C.H.D.L.Rosette.Conservative and radiological management of simple renal cysts:a comprehensive review［J］.BJUI，2012，110(2):170.

［8］W.S.Ham，J.H.Lee，W.T.Kim，et al.Comparison of multiple session 99%ethanol and single session OK－432 sclerotherapy for the treatment of simple renal cysts［J］.Urol，2008，180(6):2552.

［9］许晓明，陈炳，刘晓明，等.单孔法后腹腔镜下肾囊肿去顶术［J］.中华泌尿外科杂志，2007，28(5):325.

［10］朱铭，曹志刚，梁凯，等.后腹腔镜去顶减压术与经皮穿刺硬化术治疗单纯性肾囊肿的比较［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26(12):955.

［11］H.L.Kretschmer.Solitary cyst of the kidney report of five cases［J］.JAMA，1930，95(3):179.

［12］W.J.Bean.Renal cyst:treatment with alcohol［J］.Radiology，1981，138(2):329.

［13］B.Brown，R.Sharif，M.Lee.Ethanolamine sclerotherapy of a renal cyst［J］.Urol，1995，153(2):385.

［14］张涛.彩色多普勒超声引导下经皮肾囊肿穿刺硬化治疗疗效分析［J］.昆明医科大学学报，2013，34(4):141.

［15］Y.D.Choi，W.S.Ham，W.T.Kim，et al.Clinicical experience of single－session percutaneous aspiration and OK－432 sclerotherapy for treatment of simple renal cyst:1 year follow－ up［J］.Endourol，2009，23(6):1001.

［16］B.H.Chung，J.H.Kim，C.H.Hong，et al.Comparison of single and multiple sessions of percutaneous sclerotherapy of simple renal cyst［J］.BJU Int，2000，85(6):626.