和肽素及缺血修饰白蛋白在急性百草枯中毒早期的表达及意义

李 敬，王荣霞，何佳起，张建军，朱保月，李 伟，王维展

(1.河北医科大学附属哈励逊国际和平医院EICU，河北衡水，053000;2.河北省衡水市第二人民医院，河北衡水，053000)

急性百草枯中毒(APP)是中国常见的农药中毒急危重症，其发生率呈逐渐上升趋势。因致死量小，且无特效解毒剂，病情往往凶险，进展快，病死率高，而目前有关百草枯中毒后心肌损伤的研究较少。Copeptin是血管加压素(AVP)的前体，在急性心肌缺血［1］患者中明显升高。相关研究［2］显示其在危重患者血清含量明显增加，并可作为评价该类疾病严重程度及预后的敏感生物学指标。缺血修饰白蛋白(IMA)在心肌缺血数分钟内开始升高［3］，在心肌不可逆损伤出现之前可检测到心肌缺血状态。本研究旨在通过检测APP患者血中Copeptin、IMA水平变化，观察与APP患者心肌损伤程度及病情严重程度的临床价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择本院急诊科2010年10月—2013年10月收治的APP患者共93例，其中男44例，女49例，平均年龄(34.5±12.3)岁。所有入选者均为单一口服百草枯溶液，就诊时间＜4h，摄入量5～50 mL。排除既往有严重心、肺等疾病，急慢性感染性疾病，脓毒症，心脑血管疾病，尿崩症，以及其他代谢性疾病，除外自动退院者。所有患者以住院期间临床死亡作为观察终点，分为存活组和死亡组，其中存活组45例，死亡组48例。2组在年龄、性别、体质量等方面无差异。

1.2 治疗方法

所有患者入院后立即进行洗胃、催吐、导泻等处理，同时给予早期强化血液灌流，抗自由基、大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺冲击疗法，以及补液、保护脏器功能、维持水电解质及酸碱平衡等常规治疗，且均予以股静脉置管，床旁多次血液灌流，呼吸衰竭患者行气管插管呼吸机辅助呼吸。

1.3 观察指标

所有患者入院后2 h内(患者中毒后4h内)、24h，抽取静脉血3 mL，应用日立公司生产的7600全自动生化分析仪，检测心肌酶、cTnI(0～1.7 ng/mL)和 ACB值(＞65 U/mL)。目前 IMA的检测方法主要是白蛋白钴结合试验(ACB)。通过向血清中加入定量的氯化钴，充分反应后，加入等量二硫苏糖醇(DTT)可与游离钴离子发生显色反应，通过比色检测其吸光值可以定量测定游离的钴离子，ACB值越低，表示血清中的IMA越高，从而间接反映IMA水平［4］。同时采血3 mL，3000 r/min离心10 min，并分离留取血浆后置于－80℃冰箱保存，用于检测 Copeptin水平，Copeptin采用酶联免疫吸附(ELISA)试验法检测，标本处理、测定及含量计算均按说明书进行，试剂盒由美国PhoenixPharmaceuticals公司提供。所有入选患者入院常规检查12导联心电图，采用美国飞利浦4500型影像彩色多普勒查心脏超声，了解心脏结构及功能情况。密切观察患者病情变化，了解中毒并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件分析。计量资料两组间比较采用t检验;多组间比较采用方差分析;计数资料采用χ2检验;相关性分析用Pearson相关检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般情况比较

2组比较，死亡组口服剂量较存活组有明显差异，而抢救时间、首次灌流时间和灌流次数2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 存活组与死亡组一般情况的比较

2.2 2 组 Copeptin、IMA、cTnI、CK、CK-MB比较

入院后2 h，死亡组与存活组比较，Copeptin、IMA水平升高明显，差异有统计学意义，而cTnI、CK、CK-MB水平均未升高，2组比较无差异;入院后24h，IMA2组间比较无差异，而死亡组Copeptin、cTnI、CK、CK-MB 升高明显，与存活组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 存活组与死亡组Copeptin、IMA、cTnI、CK、CK-MB比较()

表2 存活组与死亡组Copeptin、IMA、cTnI、CK、CK-MB比较()

与2 h相比较，#P ＜0.05;与存活组比较，△P ＜0.05。

存活组(45例)死亡组(48例)2 h 24h Copeptin/(ng/mL) 7.42 ± 1.27 2.33 ± 0.53# 8.34 ± 2.31△ 12.25 ± 2.25#△IMA/(＞65 U/mL) 60.58 ± 5.48 77.17 ± 4.36# 57.31 ± 4.74△ 77.50 ± 4.69#cTnI/(ng/mL) 1.26 ± 0.19 1.88 ± 0.22# 1.21 ± 0.27 2.69 ± 0.34#△CK/(U/L) 70.22 ±27.49 176.71 ±35.32# 78.83 ±20.16 412.15 ±56.76#△CK-MB/(U/L) 10.56 ± 4.92 22.60 ± 4.78# 11.83 ± 3.80 42.85 ± 7.75#△组别2 h 24h

2.3 APP患者预后的相关分析

相关性分析提示，APP患者口服农药剂量与Copeptin正相关(Spearman系数 r=0.219，P=0.035)，与IMA(ACB 值)负相关(r=0.307，P=0.003)。死亡组患者口服剂量越大，Copeptin、IMA升高越明显。2组患者Copeptin、IMA(ACB值)水平呈负相关(r=0.296，P=0.004)。回归分析发现，Copeptin、IMA、cTnI、CK、CK-MB 与患者口服剂量呈线性相关。见表3。

表3 APP患者预后的相关分析

3 讨论

百草枯是广泛使用的接触性除草剂，接触后致死剂量小，病程进展快，且没有特效的解毒剂，对人类具有高度的致命性，国内外报道［5］其病死率高达50%～80%。百草枯中毒后心肌损伤机制目前尚不清楚，可能与下列因素有关:①百草枯及其代谢产物直接对组织器官损害而导致各组织器官细胞受损;②中毒后在体内生成大量的活性氧自由基，可引起肺、肝、心、肾等组织器官细胞膜脂质过氧化，造成器官功能损害，组织缺氧［6］;③百草枯有强烈的刺激和腐蚀作用，可造成机体一系列应激反应及全身炎症反应综合征(SIRS)，严重的缺氧和高代谢造成心肌损伤。病理显示:百草枯中毒后心肌间质充血、水肿甚至心肌纤维发生断裂。APP早期病情比较隐匿，早期心肌损伤很难被发现，而心肌受累往往与预后相关［7］。急性百草枯中毒死亡患者的心肌酶活性显著增高，且与中毒剂量相关，但作为判断预后的主要指标来预测患者的生存率或死亡率的价值有限，心肌特异性标记物cTnI在心肌损伤4～6 h血清浓度才升高，18～24h达高峰，4周后降为正常。

Copeptin是新发现的一种与精氨酸加压素同源的的含有39个氨基酸残基糖肽，来源于AVP原的C末端，在血浆中的变化趋势与精氨酸加压素一致，在体内稳定且检测方法方便快捷。Copeptin具有广泛的心血管效应，与心肌缺血有关［8］。在0～4h内即已升高，且有5～10 h的半衰期。同时，Katan等［9］发现Copeptin在反映个体应激方面是一个较新的标志物，是具有预后价值的标记物。随着病情加重，和肽素水平逐渐升高［10］。体内Copeptin水平紊乱可影响多种疾病的发生发展，对疾病的早期诊断及预后评估具有较好的临床应用价值。APP发生时可能存在多个器官的损伤，由于患者机体一系列应激反应使病情进一步加重的缘故，本研究发现死亡组Copeptin水平持续不降。Copeptin水平变化与病情转归相一致。

IMA是人血清白蛋白流经缺血组织时局部结构发生改变而产生的。心肌缺血时局部组织产生氧化应激反应，白蛋白N-末端氨基酸序列被氧化修饰，从而形成IMA。其反映的是实质性细胞坏死前的一种变化，心肌缺血后5～10 min，外周血中IMA浓度迅速升高，并在缺血过程中持续升高，持续2 ～4h，6 ～10 h内恢复到基础水平［11］。在不可逆损伤出现之前检测到心肌缺血状态，对疾病的诊断具有早预知、早发现的优势。

本研究动态监测APP存活组与死亡组各指标发现，2组患者年龄、性别比和抢救时间、首次灌流时间和灌流次数间无显著差异，提示百草枯在患者心肌中快速聚集而引发的中毒性心肌损伤是导致猝死的主要原因之一。入院后2 h在APP患者心肌损伤未出现典型临床症状之前Copeptin、IMA 已经升高，而此时 CK、CK-MB、cTnI水平却在正常范围，不能及时提示心肌有损伤，因此Copeptin、IMA作为新的心肌缺血和坏死的敏感标志物检测APP心肌损伤尤为重要。死亡组患者早期血清Copeptin、IMA高于存活组，口服百草枯剂量显著大于存活组，二者呈正相关，即口服百草枯剂量越大，Copeptin、IMA就越高，其心肌损伤程度就越重。入院后24h存活组Copeptin、IMA开始逐渐恢复，而死亡组升高的Copeptin水平持续不降，且CK、CK-MB、cTnI水平升高明显，2组比较差异有统计学意义。cTnI、CK-MB在APP 24h内明显升高者，患者病情较重，死亡率较高，更加提示百草枯中毒越重，心肌酶谱升高越显著，短期预后越差。

临床上有多种因素影响和提示急性百草枯中毒患者的预后［12］，如口服毒物剂量、血清及尿中百草枯质量浓度，但在临床工作中收集病史了解确切的中毒剂量有一定困难，因此寻找对预后有评估价值、有操作可行性的客观变量非常必要［13］。经回归分析，提示 Copeptin、cTnI、CK、CKMB与患者口服百草枯农药剂量呈线性相关。血浆百草枯浓度水平是目前公认较好的预后判断指标，但在广大基层医院推广应用血浆百草枯浓度检测有一定困难。

本研究结果提示，Copeptin、IMA可为APP心肌损伤早期诊断的指标，具有早预知、早发现的优势，对判断预后转归提供有价值的参考依据。随着研究水平的不断深入，Copeptin、IMA作为一种新的生物标志物，将具有更广阔的应用前景。

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