防旋型股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较

王申宇，徐南伟，黄 勇，孙荣彬

(南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏常州，213003)

股骨粗隆间骨折是老年患者骨折的高发性损伤，与老年病患骨质疏松程度成正比，并且随着中国社会逐渐老龄化，股骨粗隆间骨折的发病率呈明显增高态势。随着高龄患者对生活质量要求的不断提高，股骨粗隆间骨折的预后及术后功能恢复显得更加重要。因此，帮助患者尽早开展功能锻炼，恢复正常的生活自理能力，同时降低术后并发症的比例是高龄股骨粗隆间骨折治疗的关键。近年来，随着生物力学技术的不断进步以及内植材料的不断改进，各种内固定器材在临床广泛应用。因此，如何选择更加完善的手术方式，使高龄患者尽早实现功能恢复及生活自理能力是一个亟待解决的问题。本院自2011年12月—2013年6月收治80岁以上股骨粗隆间骨折患者89例，分别通过PFNA方法和DHS方法治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年12月—2013年6月本院收治的80岁以上股骨粗隆间骨折患者89例，均为单侧骨折患者，排除病理性骨折、多发伤、严重心肺功能异常等情况。其中男49例，女40例，年龄80～94岁，平均87岁。致伤原因:行走自行跌倒40例，坠落13例，车祸伤36例，其中左侧38例，右侧51例，均为闭合性损伤。42例采用PFNA方法治疗，其中男24例，女18例，按Evans分型Ⅰ型8例，Ⅱ型19例，Ⅲ型13例，Ⅳ型2例，Ⅴ型0例;47例采用DHS方法治疗，其中男25例，女22例，按Evans分型Ⅰ型9例，Ⅱ型21例，Ⅲ型14例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。2组患者的性别、年龄、致伤原因及 Evans分型比较无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

患者入院后行皮肤或胫骨结节牵引，术前术后常规抗凝预防血栓，老年患者注意改善心肺功能，纠正贫血及维持水电平衡，营养支持，3～7 d内手术。

1.2.1 PFNA组:采用椎管内麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位于骨科牵引床上或快速整复器下，健肢外展，骨折侧肢体采用中立位并内收10°～15°。在C臂透视情况下进行闭合复位，复位满意后取大转子上方约1 cm处做3～4 cm纵向切口，触及大粗隆顶点在其中央或稍偏前外侧开口并插入导针，通过C臂透视明确导针位于髓腔内，联合钻沿导针对股骨近端扩大成型，将合适直径的PFNA主钉沿导针插入髓腔，并在C臂透视下调整主钉的插入深度，利用瞄准器将导针打入股骨颈，透视下调整导针，使其在正位上位于股骨颈中轴线或稍偏下方，侧位上位于股骨颈的中心区，同时测量螺旋刀片的长度，股骨外侧皮质扩孔后将螺旋刀片捶击至限深处，最后，固定远端锁定螺钉和拧入主钉尾帽，并冲洗关闭切口。

1.2.2 DHS组:首先行神经阻滞麻醉，患者取仰卧位于骨科牵引床之上，骨折侧肢体采用中位并内收10°～15°，在C臂透视情况下进行闭合复位，于大转子上方股外侧行切口，视骨折情况以及骨质情况向远端延长，长度在10～20 cm。显露股骨大粗隆及股骨上端直视下复位，X线透视下钻入拉力螺钉导针，使其正位位于股骨颈中轴偏下方，侧位位于股骨颈的中心区，三联钻扩髓至测得的长度，选择相应的拉力螺钉及合适长度的与之配套钢板并固定。

1.3 观察指标

对PFNA组与DHS组手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后愈合时间、术后功能恢复及术后并发症进行评定。

1.4 统计学分析

两组间的均数差异比较采用t检验。性别差异采用卡方检验分析。功能恢复良好的发生率和并发症使用fisher确切概率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PFNA组手术切口长度、术中出血量、手术时间及骨折愈合时间均优于DHS组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。术后髋关节评分，PFNA组优25例，良9例，可7例，差1例，优良率为80.9%;DHS组优18例，良17例，可7例，差5例，优良率为74.4%。PFNA组优良率显著高于DHS组(P ＜0.05)。

表2 2组各项指标比较

DHS组有8例患者发生术后并发症，其中4例患者有轻度的髋内翻，2例钢板断裂，2例患者发生了股骨头坏死，并发症发生率为17.02%;PFNA组有3例患者发生并发症，轻度的髋内翻1例，大腿中上部疼痛2例，并发症发生率为7.14%。PFNA组并发症发生率显著低于 DHS组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2组病例均获随访，随访时间为术后9～15月，平均12月。对2组患者术后随访行髋关节功能评定，PFNA组中优27例，良12例，可3例，差0例，优良率达到92.9%;DHS组中优18例，良22例，可5例，差2例，优良率提高至85.1%，但仍低于PFNA组。PFNA组骨折平均愈合时间为12.3周，DHS组骨折平均愈合时间为13.5周，长于PFNA组。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型，对于老年尤其是高龄患者来说，由于其生理机能下降，并且伴随着潜在的多发的内科疾患，长期卧床导致的各种并发症及病死率往往高于手术治疗。目前，随着对生物力学研究的不断深入，手术操作技术水平的不断提高以及内固定材料的更新发展，手术治疗老年人股骨粗隆间骨折取得了满意的疗效［2－4］。

DHS是股骨粗隆间骨折的常用固定方法［5－7］，属于髓外固定，其通过拉力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，有动力加压、静力加压和张力带作用，能有效防止髋内翻［8－10］。但由于 DHS 在股骨颈内是单钉固定，导致其抗旋转效果不佳，同时由于DHS加压螺钉是利用侧面钢板固定在股骨外侧皮质上，力臂长，弯矩大，易引起螺钉钢板的疲劳性断裂，从而引发骨折移位、不愈合。而PFNA［11－12］是 AO/ASIF 倡导的一种新型治疗股骨粗隆间骨折的手术技术，它既克服了Gamma髓内钉抗旋转作用不足、主钉较粗及因远端锁钉与主钉尖端距离较近易至股骨干骨折的缺点，同时用一枚螺旋刀片取代了股骨近端髓内钉的2枚螺钉，避免了术中反复调整螺钉位置造成出血量增大等医源性损伤;而其远端的可屈性设计，避免了骨局部应力集中，防止股骨干骨折［13－14］。由此可见，PFNA适用于各种类型的股骨近端粗隆间骨折，特别是骨质疏松患者。本组42例患者在随访期间均未发现股骨头坏死、骨折部位不愈合及切割移位等并发症，说明PFNA具有优良的生物力学性能，具有坚强的内固定强度，能减少骨量丢失。因此，作者认为当股骨后内侧骨皮质连续性破坏，股骨距不能承担压应力时，髓内固定系统是较好的选择，特别适合高龄股骨粗隆间骨折。

近年来，大量文献报道比较了DHS和髓内固定方法，多数学者［15－16］认为采用PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折在包括手术切口、时间、失血和术后恢复速度等方面，PFNA均优于DHS。但通过对两种内固定所产生并发症的原因进行分析后，作者认为:EvansⅠ－Ⅱ型选择DHS及PFNA均可，对Ⅲ型骨折但未累及小粗隆股距及外侧皮质完整者也可考虑DHS，而Ⅲ－Ⅳ型则考虑采用PFNA，特别是老年骨质疏松且股距骨折移位不完整的患者尤其适用［17－19］。同时，考虑到PFNA螺旋刀片与主钉的锚合作用及拉力作用相对有限，故严重粉碎且分离移位特别明显的粗隆间骨折不适用PFNA(由于其不能像DHS那样起到较大的加压和拉力作用)。总体而言，PFNA多采用微创操作，对骨折端不进行过多剥离，手术创伤小，适应证广，固定坚强可靠，患者可早期下床活动，特别适合年老体弱骨质疏松患者，在此方面较DHS有明显优势。

对于高龄患者这样一组特殊群体，传统方法本身由于其较大的手术创伤及术中软组织广泛剥离，伤口渗血多，对术中术后患者全身状况的恢复和骨折愈合有较大的影响。患者术后修复好、早下地、早负重行走锻炼，才能尽可能减少术后并发症。因此对于这样一群高龄患者，更有必要从微创的角度对传统方法加以改进。本研究比较了PFNA和DHS治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的疗效，PFNA组各项指标均优于DHS组。

综上所述，PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折方法简便、出血量少、手术时间短，尤其是对于一些伴有骨质疏松的高龄股骨粗隆骨折患者，具有更加理想的疗效，是目前治疗老年股骨粗隆间骨折理想的治疗方法。

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