应激性高血糖对急性脑梗死患者临床疗效和临床事件发生情况的影响

马少玲，余永平

(陕西省榆林市星元医院神经内科，陕西榆林，719000)

急性脑梗死(ACI)是由颅内血管狭窄或栓塞引发的一种急性脑组织缺血性疾病，是临床上较为常见的危重脑血管疾病，病情进展通常比较迅猛，具有较高的死亡率和致残率。近年来，中国人群的ACI发病率呈现逐年上升的趋势。ACI的发病与多种因素具有相关性，其中主要包括高LDL－C水平、颈动脉斑块或狭窄、高血压、糖尿病等［1］。ACI患者不仅可出现由脑组织缺血直接导致的中枢神经功能损害，还会并发感染、心脏不良事件、应激性溃疡等并发症，出现再次梗死、梗死后出血等严重不良结局，甚至可出现猝死［2］。应激性高血糖是影响ACI患者病情的重要因素之一，有研究［3］显示高血糖可使患者的神经功能缺损症状恶化，脑梗死面积加大、预后情况不良、病死率升高，血糖在ACI患者的病情进展评价、预后情况预测等方面都具有十分重要的意义。本研究探讨ACI患者应激性高血糖对其临床疗效和临床事件发生情况的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2013年12月本院收治的ACI首发患者106例，均符合第4届全国脑血管病会议制定的ACI诊断标准，并均经头颅CT或MRI等影像学检查证实为脑梗死。在纳入的研究对象中，有49例患者在其发病后48h内出现了空腹血糖高于6.9 mmol/L的现象，同时在其发病后20 d时葡萄糖耐量试验正常，诊断为应激性高血糖，设为观察组。本组患者排除合并有糖尿病等其他原因引起的血糖升高，其中男34例，女15例，年龄48～74 岁，平均年龄为(66.7 ±8.7)岁;有57例患者发病后空腹血糖检查结果为正常，设为对照组，其中男39例，女18例，年龄47～77岁，平均年龄为(66.8±9.2)岁。同时，根据 CT检查结果将梗死病灶分别两类:将直径≥2.5 cm的梗死病灶为大梗死灶，将直径＜2.5 cm的梗死病灶为小梗死灶。2组患者在性别构成、年龄、梗死灶大小等方面的差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 观察指标和疗效评价

根据全国第4届脑血管病会议制定的神经功能缺损程度评分标准对2组患者入院时和住院4周后的神经缺损情况进行评定，并根据患者神经功能缺损评分的改善程度对2组患者进行临床疗效评价，评价标准为:基本痊愈:患者住院4周后的功能缺损评分比入院时减少91% ～100%;显著进步:患者住院4周后的功能缺损评分比入院时减少46% ～90%;进步:患者住院4周后的功能缺损评分比入院时减少18% ～45%;无变化:患者住院4周后的功能缺损评分比入院时减少小于18%。以“基本痊愈”、“显著进步”或“进步”为临床有效。同时，对2组患者在住院4周期间发生死亡、感染、心脏不良事件、再次梗死、梗死后出血和应激性溃疡等临床事件的情况进行记录和分析。

1.3 统计学方法

所有数据应用 EXCEL建立数据库，应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差的形式来表示，应用独立样本t检验进行分析，计数资料用例数(百分比)的形式来表示，应用卡方检验进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入院时不同病灶大小患者的神经功能缺损评分的比较

在2组患者入院时，2组中具有大梗死灶患者的神经功能评分均显著高于具有小梗死灶患者(P ＜0.05)，而且观察组患者的神经功能评分均高于具有同类梗死灶的对照组患者(P＜0.05)，见表1。

表1 入院时不同病灶大小患者的神经功能缺损评分的比较

2.2 住院4周后2组临床疗效的比较

观察组临床有效率显著低于对照组(P＜0.05)，而且观察中疗效为“基本痊愈”的患者比例也显著低于对照组(P＜0.05)，见表2。

2.3 住院4周2组患者临床事件发生情况的比较

在住院4周期间，观察组的不良事件发生率显著高于对照组(P＜0.05)，且观察组并发感染的患者比例显著高于对照组(P＜0.05)，见表3。

表2 住院4周后2组临床疗效的比较［n(%)］

表3 住院4周期间2组患者临床事件发生情况的比较［n(%)］

3 讨论

ACI是具有较高发病率、复发率、致残率和致死率的脑血管疾病，也是中国中老年人群的多发病，该病多发生于夏秋季，在中老年男性人群中的发病率显著高于女性人群［4］。虽然ACI的发病机制很复杂，但是基本的病理改变都是颅内动脉的狭窄和闭塞，脑组织的血供和颅内血管的血流动力学发生了变化。一般认为，动脉管壁中的不稳定粥样硬化斑块的形成和脱落是引发ACI的最直接和最重要的因素［5］，而颅内动脉血栓的来源大多是颈动脉系统，多是由血液缓慢、利于脂质沉积的颈总动脉分叉处的粥样硬化斑块脱落而形成［6］。随着近年来ACI病例数量的不断增加，死亡病例和残疾病例数量也呈现直线上升的趋势，而且首次发病的患者，在治疗后出院后，多数均会留有显著的神经功能损害，且其中有一定比例会再次发生脑梗死，给患者带来了极大的身心折磨，也给其家庭带来了沉重的负担［7－8］。

当机体受到严重的器质或功能损害后，机体会发生针对损害的防御性非特异全身反应，即应激性反应。应激性高血糖是指机体在应激状态下发生的血糖水平升高症状，多数学者认为，凡在入院后空腹血糖≥6.9 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L的患者，同时排除其他病因引起的血糖升高，即可诊断为应激性高血糖［9］。应激性高血糖的发病机制十分复杂，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素、肿瘤坏死因子－α和白细胞介素－1等调节激素和细胞因子的大量分泌是应激性高血糖发病的主要原因［10］。在危重疾病的临床病例中，应激性高血糖是普遍存在的症状。当机体发生应激性高血糖时，会出现多尿、电解质紊乱等高渗性反应，会加重对机体器官和功能的损伤，有研究结果显示，应激性高血糖可增加患者出现感染、多器官功能障碍等严重不良临床事件的风险，并可增加患者入住ICU的时间及病死率。国内外的相关研究［11］结果显示，当ACI患者合并应激性高血糖时，其接受治疗后病情转归情况多呈恶化发展，预后情况多乐观。

应激性高血糖能够使ACI患者的脑组织中的血糖水平显著升高，由于ACI患者的脑组织处于缺氧的状态，ATP供应明显不足，此时的血糖上升可导致脑组织中糖的无氧酵解代谢更加旺盛，造成大量的乳酸堆积，进而导致缺血区域脑细胞的酸中毒程度加重，使缺血缺氧对神经细胞的损伤程度更加严重，进一步使患者的脑水肿和血脑屏障损伤症状恶化，水肿的加重也会使颅内压进一步升高、缺血区脑组织的侧支循环进一步减少，上述的变化都会导致受损的脑细胞数量大幅度增加［12］，患者的影像学检查结果可显示其梗死灶出现扩大。同时，机体的高血糖状态也可导致机体血脂代谢异常和氧化应激反应的加剧，从而通过影响微小血管的血流变化来对脑部的血流量产生影响。此外，高血糖能够提升机体的过氧化物和氧化亚氮水平，增加了对神经细胞的损害，并可导致大量兴奋性氨基酸堆积、细胞膜的钙离子通道开放过度，最终导致神经元细胞的线粒体发生损伤从而促进神经元细胞的凋亡［13］。本研究结果显示，在2组患者入院时，观察组患者的神经功能评分均高于具有同类梗死灶的对照组患者(P＜0.05)，说明在发病初期，合并有应激性高血糖的ACI患者的神经功能损伤症状更加严重;观察组临床有效率显著低于对照组(P＜0.05)，而且观察中疗效为“基本痊愈”的患者比例也显著低于对照组(P＜0.05)，说明合并有应激性高血糖的ACI患者的治疗效果不佳，临床治疗难度更大;观察组的临床事件发生率显著高于对照组(P＜0.05)，且观察组并发感染的患者比例显著高于对照组(P＜0.05)，说明合并有应激性高血糖的ACI患者的发生不良临床事件，特别是感染的概率更高，患者的预后情况更差。近年来，临床上一般主张将ACI患者的空腹血糖水平控制在6.1 mmol/L，并应用强化胰岛素治疗(IIT)来改善患者的高血糖状态，以达到降低感染发生率、改善机体物质代谢及患者预后的目的。相关研究［14］已证实，IIT可显著改善危重患者的住院时间、机械通气例数、机械通气时间、院内感染发生率、抗生素应用时间、ICU最后1 d的APACHEⅡ评分、多器官功能衰竭发生率等相关指标，提高临床疗效并降低患者的病死率。但是，随着医疗机构对IIT的普遍应用，新的问题也产生了，例如使低血糖的发生率显著增加、前期的优势结果难以复制等，因此有的学者［15］也提出了对IIT的怀疑观点，主张在IIT的应用方面要严格掌握血糖控制的程度，不仅要应用胰岛素来控制血糖，而且还要综合考虑其他因素来制定控制血糖的完备方案。

综上所述，合并有应激性高血糖的ACI患者在发病初期的神经功能损伤症状更加严重，治疗效果不佳，发生感染等不良临床事件的概率更高，预后情况更差，临床医生应综合考虑患者各方面因素制定合理的控制血糖方案。

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