半月板成形术及术后康复训练治疗儿童双膝外侧盘状半月板

李 矿，张 刚

(泰山医学院附属医院，1.小儿外科;2.骨科，山东泰安，271000)

盘状半月板是一种罕见的半月板发育异常，一般多见于外侧半月板，其发生率为1.5% ～15.5%，内侧盘状半月板的发生概率仅为0.12%～0.3%［1］，双膝同时发生外侧盘状半月板的概率较高，为5% ～20%［2］，但由于大多数患者未出现明显的临床症状，往往无法得到及时诊治［3］。本研究观察了14例儿童双膝外侧盘状半月板经关节镜下手术治疗及术后康复训练后的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年1月—2010年1月在本院诊治的14例双膝外侧盘状半月板患者(28个关节)为研究对象，男6例，女8例;年龄4～13岁，平均(8.12±1.36)岁;28个关节中，出现疼痛者 28个，肿胀者10个，交锁者17个，有弹响感者9个，功能障碍者2个。所有患者膝关节外侧间隙均有压痛，双膝出现症状的间隔时间为17～29个月，平均(20.47±2.36)个月;浮髌试验阴性，麦氏征试验阳性。X线检查未见明显异常，见图1;MRI结果示膝关节盘状半月板损伤信号。术前视觉模拟评分(VAS)为(4.57±1.26)分，膝关节功能Lyshlom 评分为(53.34 ±4.78)分。

图1 患儿膝关节X线检查未见明显异常

1.2 方法

1.2.1 手术方法:14例患者均行膝关节镜下手术治疗，手术在全麻或腰麻下进行，分别对损伤的半月板进行修复，26个关节行半月板成形术，仅有2个关节因损伤至滑膜缘而行半月板完全切除术。半月板成形术方法:患者取常规仰卧位，取膝关节前外侧入口进关节镜，按序对关节内所有结构做镜检，根据盘状半月板的形态、损伤类型及范围确定成形方式及保留范围。以半月板篮钳咬除盘状半月板中心部分，保留边缘宽度6～8 mm，再以刨削器、等离子刀将半月板边缘修整光滑，使其形成类似正常半月板的自然弧度。手术结束前，行膝关节过伸、过屈及麦氏试验，并确保弹响体征消失。术后关节镜冲洗后，缝合伤口，棉垫加压包扎。

1.2.2 康复训练:手术当天麻醉消退后，嘱患者活动足趾、踝关节，主要为踝泵和股四头肌的等长练习，以疼痛可忍受为度。术后24h继续上述练习，并行直腿抬高、俯卧位向后抬高及侧抬高练习，缓慢进行，如疼痛肿胀不明显，可扶单拐或不用拐下地，但不鼓励多行走。术后第4天，继续以上练习，并行屈曲练习，以微痛为度，扶拐部分负重，逐渐至扶拐全负重。术后1周主动屈曲角度应＞90°，可单足站立，或不用拐短距离行走，同时开始靠墙静蹲练习。术后2周～2个月，加强活动度及肌力练习，恢复日常活动，应注意控制运动量，避免关节肿胀、积液。若练习后关节有发胀、发热感，则应及时冰敷。术后3个月，门诊复查无明显异常时，全面恢复运动。

1.3 观察指标

观察14例患者的临床疗效和治疗前后VAS评分、膝关节功能Lyshlom评分的变化及随访结果。

1.4 膝关节功能评定

参照膝关节功能Lyshlom评分标准:＞95分为优;85～94分为良;65～84分为可;＜65分为差。

2 结果

本组14例患者均顺利完成手术，镜下见膝关节滑膜稍有增生，外侧半月板成盘状，半月板有纵裂的关节12个(42.86% ，12/28)、层裂9个(32.14%，9/28)、提篮样损伤 3 个(10.71%，3/28)、复合样损伤4个(14.29%，4/28)。见图2。内侧半月板、前后交叉韧带及关节软骨无明显异常。所有关节均获得术后关节功能评定，28个关节中优20个，良3个，可4个，优良率为82.14%(23/28)。双膝进行手术时间间隔平均为(21.37±2.45)个月，术后关节均获得修复。见图3。

术后Lyshlom评分90～95分，平均(92.25±1.34)分，VAS评分0.30 ～1.85 分，平均(0.92 ±0.13)分，与治疗前比较均有显著差异(P＜0.01)。随访期间无1例失访，所有患者均未出现关节交锁及弹响感;术后关节活动度为－3°～130°;X线复查未见明显关节退行性病变。

图2 镜下所示半月板损伤

图3 镜下所示修复后的半月板

3 讨论

膝关节盘状半月板是一种罕见的半月板畸形，半月板自身由于受到更大的胫骨与股骨之间的机械应力极易发生损伤［4－5］，研究证实盘状半月板营养血管的分布较正常半月板的分布少，与滑膜缘的连接也较少［6］，这些均造成盘状半月板较正常半月板更易发生损伤。尽管如此，有学者建议无症状的盘状半月板可不予处理，在治疗膝关节其他组织损伤时若发现盘状半月板，可以行半月板成形术，减少盘状半月板的损伤概率。

盘状半月板的X线影像特征主要在于外侧关节间隙增宽，腓骨头高，外侧胫骨平台呈杯口状，外侧股骨髁变平，髁间棘发育不良等。但本组14例患者术前X线检查无明显异常，可能是由于患者是儿童，骨骼发育尚不完全所致。盘状半月板损伤的处理主要是半月板成形术和半月板完全切除，后者仅适用于损伤至滑膜缘的患者，不少研究证实部分切除半月板较完全切除的效果更好［10－11］。本组14例患者28个关节，26个行半月板成形术，仅2个行半月板完全切除术，术后Lyshlom评分和VAS评分均较治疗前有显著改善(P＜0.01)，术后随访结果示其满意度良好，膝关节未再出现不适症状。

在膝关节术后的康复训练中，膝关节周围的肌肉力量的恢复非常重要，徐刚等认为，即使膝关节损伤后股四头肌肉力量恢复到健侧水平，股四头肌肉的随意运动能力也会下降，因此术后康复训练应双膝同时进行，以到达膝关节肌肉力量的最大程度的恢复。本组患者术后的整个康复进程中，均贯穿了肌肉力量的练习。

综上所述，盘状半月板损伤患者的手术治疗应尽量选择半月板成形术，最大限度保存半月板组织;但本研究患者样本较小，临床疗效有待进一步进行临床验证。

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