阴道镜下宫颈活检和宫颈环形电切术后病理检查对宫颈癌前病变的诊断价值

南 方，胡 勇

(湖北省鄂州市中心医院妇科，湖北鄂州，436000)

宫颈癌是临床多见且病死率很高的女性生殖道恶性肿瘤，近年来该疾病的发病率逐年升高，且表现出年轻化趋势［1］。宫颈癌预防的关键，除检出宫颈浸润癌以外，还在于及时识别和筛查出癌前病变，即宫颈上皮内瘤变(CIN)。目前，临床诊断CIN的金标准多为阴道镜下宫颈活检组织病理诊断，但其准确性一直存在争议［2－3］。近年来，兼具诊断与治疗功能的宫颈环形电切术(LEEP)在临床上得到越来越广泛的应用。本研究比较了380例患者阴道镜下宫颈活检及LEEP术后病理检查的结果，分析二者的符合率及漏诊情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月—2013年5月在本院就诊的380例患者为研究对象，年龄24～70岁，平均(37.25±5.34)岁。病例纳入标准:① 患者处于非妊娠期，已生育;②经宫颈细胞学检查(TCT)和/或人乳头状瘤病毒(HPV)检测异常，或检查正常但肉眼观察到宫颈柱状上皮中重度外翻;③签署知情同意书后，行阴道镜检查及组织活检，组织学诊断为CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级、宫颈原位癌、慢性宫颈炎、扁平湿疣或湿疣样改变;④患者知情同意后，行LEEP手术，术后行病理检查。病例排除标准:①合并严重的内科疾病;②合并生殖道感染。

1.2 方法

1.2.1 阴道镜下宫颈活检:患者检查前3 d禁止性生活，无局部用药史，经期结束3～7 d后进行检查。采用VIZ－YDS数码电子阴道镜，对可疑病灶做单点或多点活组织检查，无典型可疑病变者，取宫颈3、6、9、12点处分别活检，所取组织经4%甲醛固定后，送病理检查。

1.2.2 LEEP手术及术后病理送检:月经结束3～7 d后行LEEP手术，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，暴露宫颈。表面涂碘酒溶液以显示病变处，宫旁采用5 mL利多卡因稀释后局部浸润麻醉。采用UM150A型LEEP环形电刀，根据病情选择不同尺寸的刀头。设置电凝功率为15～25 W，电切功率40～50 W。切割范围:CINⅠ级为不着色区 外 1mm，深 度 ＞10mm;CINⅡ级、CINⅢ级为不着色区外3 mm，深度为15～30 mm;病变小者一次性切除，范围深广者分步切除。术后创面采用无菌干纱布卷压迫，24h后取出。切除组织标本标记后，以10%甲醛溶液固定，送病理检查。比较阴道镜下宫颈活检与LEEP术后病检结果，病理级别高者视为最终诊断。

1.3 病理诊断标准

参考世界卫生组织(WHO)肿瘤分类及诊断标准，分期如下:① 低度鳞状上皮内病变(LSIL):包括CINⅠ级和扁平湿疣;② 高度鳞状上皮内病变(HSIL):包括CINⅡ级、CINⅢ级及宫颈原位癌［4］。

2 结果

2.1 阴道镜下宫颈活检与LEEP术后病理检查结果比较

比较阴道镜下宫颈活检的结果与LEEP术后病检结果发现，总符合率为65.00%(247/380)，慢性宫颈炎诊断符合率为 58.33%(42/72)，LEEP术后诊断升级为 CIN的占19.44%(14/72);扁平湿疣或湿疣样改变诊断符合率为50.46%(55/109)，LEEP术后诊断升级的占19.27%(21/109);CINⅠ级诊断符合率为77.65%(66/85)，经LEEP术后诊断升级为CINⅡ/Ⅲ级的占10.59%(9/85)，下降的占11.76%(10/85);CINⅡ/Ⅲ级及原位癌诊断符合率为73.68%(84/114)，经LEEP术后诊断升级为微小浸润癌的占11.40%(13/114)，下降的占14.91%(17/114)。见表1。

2.2 2种诊断结果与联合后最终诊断结果比较

比较2种诊断方法与联合诊断的最终病理结果，发现阴道镜下宫颈活检的总符合率为80.79%(307/380)，其中慢性宫颈炎的符合率为100%(42/42)，扁平湿疣或湿疣样改变的符合率为84.62%(88/104)，CINⅠ级的符合率为 78.35%(76/97)，CINⅡ/Ⅲ级与原位癌的符合率为81.45%(101/124)，漏诊浸润癌13例。LEEP术后病理诊断的总符合率为84.21%(320/380)，其中慢性宫颈炎的符合率为100%(42/42)，扁平湿疣或湿疣样改变的符合率为68.27%(71/104)，CINⅠ级的符合率为 89.69%(87/97)，CINⅡ/Ⅲ级与原位癌的符合率为57.31%(107/124)。经卡方检验，2种诊断方法的总符合率无显著差异(P＞0.05)，慢性宫颈炎、CINⅠ级及微小浸润癌的诊断准确率有显著差异(P＜0.05或P＜0.01)。见表2。

表1 阴道镜下宫颈活检与LEEP术后病理检查结果比较

表2 2种诊断结果与联合后最终诊断结果比较

3 讨论

宫颈癌是妇科死亡率最高的恶性肿瘤，研究［5］表明，该疾病是目前唯一一种可通过医学干预降低发病率和死亡率的恶性肿瘤。近年来，年轻女性的CIN发病率不断升高［6］，CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级进展为宫颈浸润癌的风险是正常人的4、15及47倍［7］，因此，及时筛查和检测出CIN是预防宫颈癌的关键环节，可有效降低宫颈癌的发病率与病死率，提高患者的生存质量。

目前，阴道镜下宫颈活检是临床普遍采用的宫颈疾病诊断方法，阴道镜可重点观察宫颈癌前病变的好发区域，及宫颈鳞状上皮及柱状上皮交界处的转化区，在镜下观察到异常图像，进行针对性活检可提高阳性检出率，对CIN和早期宫颈癌的诊断较为敏感。但有报道对阴道镜下宫颈活检的准确率存疑，认为该方法［8－9］存在一定的诊断不足或诊断过度。本研究阴道镜下宫颈活检与最终病理诊断的总符合率为80.79%，与杨凤云等［3］报道一致，但高于 Duesing 等［10］报道的53%，同时本研究结果显示，2种诊断方法在LSIL病理的诊断方面存在差异，而在HSIL病例的诊断方面准确率无显著差异，也与文献报道一致［3］。

宫颈移行带区是宫颈癌和CIN的好发部位，LEEP手术能够切除全部宫颈移行带的组织进行病理送检，与阴道镜下的点状活检相比，具有更高的诊断准确率，可减少或防止出现浸润癌的漏诊。本研究中诊断为CINⅠ级的病例经LEEP术后病理检查升级为CINⅡ/Ⅲ级的占10.59%，低于相关文献报道的 14%%与 33.3%［3，11］，诊断为 CINⅡ/Ⅲ级与原位癌的患者中，有13例经LEEP术后病理诊断升级为浸润癌，可能与医师操作技术、病灶的多样性、病灶深度、活检不全面以及取材组织的差异等有关。鉴于阴道镜下活检可能漏诊微小浸润癌，作者主张，对于活检诊断为CINⅡ/Ⅲ级及原位癌的患者，应进一步行LEEP手术，以达到确诊或排除浸润癌的目的。但国外有学者［12］认为，镜下活检后再行LEEP手术，与初诊时直接在镜下行LEEP相比，其最终处理方案其实是一致的。Cho等［13］提倡LEEP诊断与治疗的双重作用，认为在TCT诊断为HSIL时将LEEP作为评估与治疗的一部分，可以最大限度地避免过度治疗。

综上所述，阴道镜宫颈活检可以有效诊断宫颈癌前病变，但可能存在漏诊微小浸润癌的风险，因此，对于镜下活检诊断为高级别CIN的患者，应进一步行LEEP手术来确诊或排除宫颈浸润癌。联合使用阴道镜宫颈活检和LEEP术，可以提高诊断准确率，联合诊断后，以病理级别较高者作为最终诊断是较稳妥的方案，可作为临床进一步治疗的依据。

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