腹腔镜下子宫动脉阻断术联合肌瘤切除术治疗子宫肌瘤的疗效观察

李水云，曾勇梅，吴 萍

(四川省简阳市中医医院妇产科，四川简阳，641400)

子宫肌瘤是妇科常见病、多发病，是女性生殖系统最为常见的良性肿瘤之一，该病主要是因不成熟的子宫平滑肌细胞增生所致，故又称子宫平滑肌瘤，发生于子宫肌层。该病发病率约占育龄妇女的20%～25%，且发病率随着年龄的增长有所增加，40～50岁妇女发病率更高，可达51.2%～60.0%［1－2］。关于该病的治疗，手术切除无疑是最为有效的根治方法。但开腹手术较容易损伤卵巢功能，导致卵巢早衰等并发症，严重影响患者术后的生活质量。近年来随着微创外科技术的不断发展，腹腔镜手术在多种妇科疾病中的应用取得了较为理想的效果［3］。本研究探讨腹腔镜下子宫动脉阻断术与子宫肌瘤切除术在子宫肌瘤患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院妇科2011年12月—2012年11月收治的子宫肌瘤患者112例，年龄38～52岁，平均年龄(46.7±5.7)岁。所有患者均为已婚，且经妇科B超检查证实为子宫肌瘤，且肌瘤数目均≤7个，均表现为月经量过多或经期延长，妇科检查可见盆腔占位性病变，症状性子宫肌瘤直径≥5 cm，术前经甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA125、CA153、CA199)检测除外恶性肿瘤可能。除外黏膜下子宫肌瘤或大部突向宫腔内的肌壁间肌瘤，除外继发性不孕患者。所有患者对本次研究均知情，且签署知情同意书。将上述患者根据入院先后顺序随机分为观察组与对照组，每组56例。2组患者年龄、肌瘤个数、肌瘤大小、临床表现等方面比较均无显著差异(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法

观察组患者给予腹腔镜下子宫动脉阻断术+子宫肌瘤切除术治疗，具体方法:所有患者均于全身麻醉下实施手术，取截石位，置举宫器，维持气腹压力在12～15 mmHg，采用STROZ腹腔镜系统实施手术。对于肌瘤直径≥8 cm患者，采用改良Trocar穿刺法进行穿刺，并将常规四点穿刺的脐轮部第一穿刺点沿腹中线上移3～5 cm，并同时平行上移第二、三穿刺点，以保证各穿刺点距离瘤体上缘≥10 cm，其余患者则常规进行四点穿刺。穿刺成功置入腹腔镜，于腹腔镜下实施子宫动脉阻断术:于圆韧带、骨盆漏斗韧带及盆壁组成的三角区将腹膜切开，将腹膜鞘沿骨盆漏斗韧带方向剪开约3～5 cm，将髂外动静脉向下外方向分离并充分暴露，解剖髂内动脉前支(一般子宫动脉为髂内动脉前干的第一分支)，之后将子宫动脉解剖游离，长度达2 cm以上，采用双极电凝刀将子宫动脉闭合，电凝带宽达1 cm，操作中避免盆壁的大血管损伤，并避免损伤输尿管，至此子宫动脉阻断完成。之后实施子宫肌瘤切除术:位于子宫前壁及后壁的肌瘤行右下至左上的斜行切口，子宫底部肌瘤则行横切口，使用单极电针将子宫肌层及肌瘤假包膜全层切开，并使切口经过肌瘤最为突出的部位，使用肌瘤分离剥离器将瘤体剥离，并使用1号可吸收线进行单层连续缝合，完成手术。

对照组患者仅给予子宫肌瘤切除术，方法与观察组的子宫肌瘤切除术相同，但不给予子宫动脉阻断术。

1.3 疗效评价

所有患者出院后均进行严密随访，术后1个月时复诊，并于术后每半年复诊1次。随访时了解患者月经情况(月经过多缓解:月经量较术前明显减少，每次月经卫生巾使用量＜20片，周期＞21 d，经期＜8 d)，并行妇科B超检查(了解子宫体积，若随访中再次发现≥2.0 cm的子宫肌瘤则诊断为子宫肌瘤复发)。

对比2组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、总住院时间，同时对比2组患者术后1年月经过多缓解率、子宫肌瘤复发率以及子宫体积缩小［(术前子宫体积－术后子宫体积)/术前子宫体积 ×100%］情况［4］。

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差()表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

经上述治疗，观察组手术时间、住院时间均显著短于对照组(P＜0.01)，术中出血量显著低于对照组(P＜0.01)，术后肛门排气时间显著早于对照组(P ＜0.05)。见表1。

表1 2组患者手术情况比较

2.2 随访结果比较

经上述治疗及术后的密切随访，本研究所有患者均获良好随访，观察组月经过多缓解率为96.4%(54/56)，显著高于对照组的80.4%(45/56)(P＜0.01)，观察组子宫肌瘤复发率为1.8%(1/56)，显著低于对照组的16.1%(9/56)(P＜0.01)，观察组子宫体积缩小程度显著高于对照组(P ＜0.01)。见表2。

表2 2组患者术后随访结果比较

2.3 术后并发症

2组患者均顺利完成手术，均无输尿管及盆壁大血管损伤。观察组术后发生皮下积气1例，阴道出血1例，并发症发生率为3.6%(2/56);对照组发生阴道出血2例，下肢深静脉血栓形成1例，并发症发生率为5.4%(3/56)。2组患者术后并发症比较无显著差异(P＞0.05)。

3 讨论

关于子宫肌瘤的治疗，以往多采用传统的开腹手术为主，近年来随着腹腔镜手术在外科手术中的应用及临床效果的提升，腹腔镜在妇产科多种疾病的治疗中也得到了广泛的应用，且已取得了较为理想的效果，尤其是在子宫肌瘤切除术中，腹腔镜以其较小的创伤、较高的子宫保留率、盆底功能的完好保留率以及术后患者生活质量的保证等，受到广大患者及妇科医务人员的广泛好评［5－6］。但在实际操作中，由于盆腔空间较为狭窄，腹腔镜下观察较为局限等，尤其对于体积较大的子宫肌瘤，手术难度相对较大，肌瘤部位、数目、大小等难以掌握，导致术中出血量较多［7］。有专家提出，对于子宫＞妊娠12周的子宫肌瘤应列为腹腔镜手术禁忌。腹腔镜手术对操作者熟练程度要求较高，同时为了保证手术安全及成功率，除了对操作者熟练程度及技术水平的要求之外，一些辅助措施也是必要的［8］。

有研究［9］认为，子宫肌瘤患者的子宫血管网明显多于正常人，而肌瘤内部则血管较少，故术中若损伤了相关血管，正常子宫肌壁则更易发生缺血。近年来随着人们对生活质量要求的提高，子宫肌瘤患者保留子宫的要求越来越高，但子宫肌瘤多无假包膜，与子宫肌层分界较为模糊，故手术彻底切除肌瘤可能性较小。术中若为了更多地切除肌瘤而损伤相关血管，则可造成出血量过多，影响手术视野清晰，极易导致术中误伤其他临近器官组织。而为了止血采用的反复多次电凝止血可能导致切口的不愈合等［10］。因此，有人提出在子宫肌瘤切除术之前实施子宫动脉阻断术，可在很大程度上减少术中出血量，保证手术视野的清晰，利于肌瘤的彻底切除及创面的术后愈合。作者采用腹腔镜下子宫动脉阻断术+子宫肌瘤切除术对56例子宫肌瘤患者进行了治疗，并与仅给予子宫肌瘤切除术的对照组进行了对比分析。结果显示，2组患者均顺利完成手术。虽然观察组于子宫肌瘤切除术之前先实施了子宫动脉阻断术，可能耗费了一些时间，但其手术时间并未比单纯采用子宫肌瘤切除术的对照组延长，反而更短，可能与阻断了子宫动脉之后减少了术中出血量，使得手术视野更清晰，更利于子宫肌瘤切除术的操作，从而更快更好地完成了子宫肌瘤切除有关［11］。由于术中出血量较少，术中电凝止血次数也将大大减少，切口愈合情况更好，从而使患者术后恢复更快，住院时间均显著缩短(P＜0.01)，术后肛门排气时间也显著提前(P＜0.05)。观察组月经过多缓解率显著高于对照组(P＜0.05)，子宫肌瘤复发率显著低于对照组(P＜0.05)，子宫体积缩小程度显著高于对照组(P＜0.01);但2组患者手术并发症比较并无显著差异(P＞0.05)。一般来讲，卵巢的血供多来自腹主动脉的卵巢动脉以及子宫动脉的上行支分出的卵巢支，也有10% ～20%的仅来自于子宫动脉。同时子宫动脉与卵巢动脉、阴道上动脉之间多具有较为丰富的吻合支。因此，从理论上来说，子宫动脉阻断多不引起子宫、卵巢、输卵管等组织器官的缺血坏死，较为安全可靠［12］。

综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤切除术之前先给予子宫动脉阻断术能够有效减少术中出血量，使得手术视野更加清晰，便于肌瘤切除术的实施，减少了术中误操作概率，减少了电凝次数，从而使得手术效果更好，术中并发症更少，术后恢复更快。

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