关节镜监视下复位内固定术治疗胫骨平台骨折42例

张相恒

(山东省宁津县人民医院骨科，山东宁津，253400)

胫骨平台骨折是由高能量损伤引起的一种关节内骨折，关节软组织可同时伴有不同程度的损伤。胫骨平台骨折的术后并发症较多，如术中处理不当，可合并半月板或韧带损伤，引发患者的膝关节功能出现障碍，在晚期可能导致膝关节退行性变［1］。随着临床诊疗技术的不断进步，针对胫骨平台骨折治疗方法的研究也不断深入，其治疗效果有了显著的提升。手术是针对存在关节面塌陷的胫骨平台骨折的主要治疗方法，临床医生需要根据骨折的不同类型选择适当的手术方法，患者术后并发症的发生情况与骨折的严重程度密切相关，术中解剖复位、骨缺损植骨、合理的固定方法和早期功能锻炼是降低术后并发症发生率的关键措施［2］。由于胫骨平台骨折是胫骨近端关节内骨折一种，主要病变是由外力挤压或撞击导致的骨折或塌陷，负重部塌陷和软骨游离体比较常见，因此，正确的修复关节面塌陷和固定措施是决定手术成败的重要环节。近年来，临床医生在不断探索有别于传统切开复位手术治疗方法的新型治疗方法，关节镜技术等微创方法被逐渐引入胫骨平台骨折的治疗，日益成熟的关节镜技术已成为该领域的发展趋势［3］，本研究针对传统切开复位内固定术与关节镜监视下复位内固定术治疗胫骨平台骨折的临床疗效进行了观察和对比，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2011年12月本院骨科收治的84例胫骨平台骨折患者，主要表现为膝关节疼痛、肿胀及活动受限，部分患者有侧方应力试验阳性、抽屉试验阳性、轴移试验阳性或Lachman试验阳性等表现，纳入患者均为闭合性骨折，均经常规X线、CT检查确定骨折类型及相关具体情况。应用随机数字表将其分为观察和对照组，每组42例。对照组中男28例，女14例，年龄25～69岁，平均年龄为(44.8±8.7)岁;交通伤25例，运动伤17例。观察组中男26例，女16例，年龄24～65岁，平均年龄为(43.2 ±7.9)岁;交通伤28 例，运动伤14例。2组患者在年龄、性别构成、致伤原因等方面均无显著差异(P＞0.05)。

1.2 手术方法

对照组患者应用传统的切开复位内固定术进行治疗，手术方法为:对Schatzker分型为Ⅰ～Ⅳ型的患者行膝关节前内侧或前外侧切口，对Schatzker分型为Ⅴ或Ⅵ型的患者行前正中纵向切口，使平台和胫骨上段显露，在半月板下方将关节囊横向切开，直视下进行骨折复位，达到关节面平整，若平台有塌陷，则在胫骨前方皮质开一骨窗进行撬拔复位，在缺损处植骨，以锁定钢板固定。观察组患者应用关节镜监视下复位内固定术进行治疗，手术方法为:采用膝前内、外侧标准入路置入关节镜，将关节内的凝血块和骨软骨碎片彻底冲洗去除，根据关节面骨折的情况、交叉韧带的情况和半月板的损伤情况选择术式。若平台有塌陷，则在软骨下干骺端约4 cm处开一骨窗，以胫骨隧道定位器进行角度定位，在关节镜监视下，将塌陷骨块顶起并用探钩调整，直至平台关节面恢复平整。植骨方法同对照组，并根据患者的Schatzker分型情况选择锁定钢板固定方式。2组患者术后均置引流管进行引流，并应用弹力绷带对患肢进行加压包扎，对膝前区进行24h冰敷，自术后第2天开始进行腿部肌群长收缩和直腿抬高锻炼，自术后第3天开始CPM功能锻炼。

1.3 观察指标

对2组患者的切口长度和住院时间进行观察，于术后对2组患者进行12～24个月的随访，对2组患者术后6个月Rasmussen胫骨平台骨折影像学评分优良率和术后12个月的Rasmussen功能评分优良率进行评定和比较。

1.4 统计学处理

应用EXCEL建立数据库，采用SPSS 13.0统计学软件包进行处理，计量资料应用t检验进行处理，计数资料应用方差分析进行处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者的切口长度和住院时间分别为(9.5 ±2.2)cm 和(12.3 ±1.7)d，均显著小于、短于对照组的(16.2 ±3.4)cm 和(21.6 ±2.1)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组患者的平均随访时间为15.8个月，2组患者术后6个月的Rasmussen胫骨平台骨折影像学评分的优良率和术年1年的Rasmussen功能评分的优良率有显著差异(P ＜0.05)，见表1。

表1 2组患者术后治疗优良率比较［n(%)］

3 讨论

胫骨平台是胫骨上端与股骨下端形成膝关节的接触面，是膝关节的重要负重结构，自胫骨粗隆处可划分为内侧平台和外侧平台两部分，在膝关节突然受到高能应力作用时，胫骨平台及周围软组织易发生挫伤，严重时可产生骨折［4］。胫骨平台骨折是临床上常见的负重关节内部骨折，多数合并有关节面塌陷、半月板、韧带等损伤，致伤原因一般为交通事故、高处坠落等高能量损伤，而骨质疏松患者的胫骨平台骨折也可由低能量运动伤引起，胫骨平台骨折的发生率占全身骨折的5%［5］，是发病率较高的一类骨折。目前，临床上主要是根据胫骨平台骨折的形态对其分类并制定相应的治疗方案，如骨折无移位，可采取保守治疗措施，必要时则应采取手术治疗方法。目前，治疗胫骨平台骨折的主要手术方法包括切开复位内固定、骨外固定架固定、内固定结合骨外固定架治疗、经皮复位内固定技术等多种形式［6］，如果临床医生的手术操作不当，患者可能并发感染、复位丢失、血管损伤、骨折畸形愈合或延迟愈合、关节强直、创伤性关节炎等严重并发症［7］。因此，在胫骨平台骨折的治疗过程中，临床医生应根据患者的软组织类型、骨折类型合理选择治疗方法，以达到骨折早日恢复、降低并发症发病率的目的［8］，治疗时应注意骨折复位、关节面、手术入路、内固定物等因素的选择和控制，还需加强对软组织的保护和修复，配合中医治疗和康复训练治疗，这样才能确保胫骨平台骨折患者的治疗和康复效果［9］，而复杂性胫骨平台骨折则是临床上面临的棘手问题，在术中如何平衡充分显露与对膝关节附件的保护之间的关系是一个难点，当面对复杂性胫骨平台骨折时，应根据具体骨折类型选择相应的手术入路和固定方式、充分植骨并解剖复位关节面、维持下肢正常力线、修复关节周围韧带［10］。切开复位内固定术是针对存在关节面塌陷移位的胫骨平台骨折患者的传统治疗方法，但是近年来的临床研究显示，切开复位内固定术对患者的创伤较大，易引发患者术后的不良并发症。近年来，随着内固定器械、人工植骨材料的不断更新和关节镜技术的长足进步，大量新型微创伤手术方法被引入胫骨平台骨折的治疗过程，均取得了较好的治疗效果［11］。关节镜手术一般是指将一根端部装有透镜的细管插入关节内部，用监视器对关节内部的结构进行观察，很多新型微创手术方法均以此技术为基础，这种技术的产生对关节疾病的诊断和治疗具有革命性的意义，关节镜手术在近年来的应用范围不断拓展，并已被广大临床骨科医师所关注和接受［12］。有临床研究证实，关节镜下复位微创钢板固定技术能够避免切开关节囊、降低膝关节粘连的发生率、提高关节面复位质量，具有手术创伤小、并发症少、能同时处理关节内合并伤、关节功能恢复好等多重优点，有望成为治疗胫骨平台骨折的可靠、安全的新方法［13－14］。本研究结果显示，观察组患者的切口长度和住院时间均显著优于对照组(P＜0.05)，说明应用关节镜监视下复位内固定术治疗胫骨平台骨折对患者的创伤小于传统切开复位内固定术，该方法可加快患者的康复速度、缩短患者的住院时间;观察组患者术后6个月的Rasmussen胫骨平台骨折影像学评分优良率和术后1年的Rasmussen功能评分优良率均显著高于对照组(P＜0.05)，说明应用关节镜监视下复位内固定术治疗胫骨平台骨折可使患者的骨折愈合速度加快，并加速患者关节功能的恢复。本研究对2组患者均应用锁定钢板内固定术，而有研究［15］显示，锁定钢板内固定术对复杂性胫骨平台骨折的疗效优于常规钢板固定术，可明显缩短患者的骨折愈合时间和负重时间，并促进膝关节功能的恢复。

综上所述，应用关节镜监视下复位内固定术治疗胫骨平台骨折对患者的创伤小，可促进骨折的愈合、缩短住院时间，并可加速患者关节功能的恢复。

［1］黄祖奇.胫骨平台骨折治疗研究进展［J］.齐齐哈尔医学院学报，2014，35(3):420.

［2］李国建.不同类型胫骨平台骨折的手术复位内固定与植骨［J］.当代医学，2010，16(3):63.

［3］高旭.关节镜下胫骨平台骨折治疗的研究进展［J］.医学信息:中旬刊，2010，5(7):1968.

［4］罗贝尔，陈晓，苏佳灿.胫骨平台骨折治疗进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(12):1147.

［5］崔硬铁，吴春生.胫骨平台骨折的诊疗进展［J］.中国骨与关节外科，2012，5(3):268.

［6］段戡，刘宇翔，袁长深.手术固定治疗胫骨平台骨折进展［J］.辽宁中医药大学学报，2010，(3):15.

［7］王刚，齐景会.胫骨平台骨折治疗的心得体会［J］.内蒙古医学杂志，2010，42(S6):80.

［8］李红良.胫骨平台骨折的手术治疗体会［J］.吉林医学，2014，35(9):1924.

［9］杨民坤.胫骨平台骨折的临床治疗经验探讨［J］.中国医药指南，2013，11(36):65.

［10］雷金来，卢代刚.切开复位内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折110例［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28(12):1187.

［11］方钦正，史晨辉.复杂性胫骨平台骨折手术入路的研究进展［J］.农垦医学，2011，33(5):438.

［12］张爱军，吕松岑.现代关节镜外科的发展趋势［J］.中国医药指南，2013，11(16):87.

［13］李伟标.关节镜监视下微创钢板内固定治疗胫骨平台骨折的体会［J］.中国医药指南，2013，11(28):409.

［14］路磊，陈鹏.关节镜辅助下微创胫骨平台骨折的手术治疗［J］.浙江创伤外科，2013，18(6):906.

［15］吴昊，石展英，李百川，等.锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效［J］.中国老年学杂志，2014，34(2):375.