血管紧张素转化酶抑制剂治疗老年人慢性心力衰竭的有效性与安全性分析

吴秀娟，张 毅

(陕西省渭南市妇幼保健院，陕西渭南，714000)

慢性心力衰竭(CHF)指各种原因引起心脏供血不能满足机体组织器官代谢的需要，属于心脏疾病的严重阶段，是引起心血管疾病患者死亡的主要原因之一。随着老龄化社会的进展及和冠心病、糖尿病、高血压等慢性心血管病发病率的增加，老年人CHF发病率逐年升高［1］。传统的强心、利尿、扩血管等抗心衰治疗措施很难降低CHF患者再住院率、病死率和改善预后。随着对心力衰竭发病机制研究的深入，人们意识到心室重塑是心力衰竭发生发展的基本机制。因血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)有保护心脏、抗心室重塑减少CHF死亡率的确切作用，现已成为治疗CHF的公认的基础用药。但是，调查［2］表明ACEI在CHF患者中广泛存在服用比例低及剂量不足的情况，同时，患者还会对ACEI的副作用过分担心。所以，本研究对长效ACEI制剂贝那普利治疗老年CHF的有效性及安全性进行了探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月—2013年6月本院内科收治的76例老年 CHF患者，其中男50例，女26例，年龄60～82 岁，平均(72.4 ±9.1)岁，将患者随机分为观察组和对照组，每组38例。纳入标准均符合2012年欧洲心脏病学会(ESC)制定的心力衰竭诊断标准［3］，左室射血分数(LVEF)均小于45%，心功能按照纽约心脏病协会(NYHA)分为Ⅱ～Ⅳ级，Ⅱ级14例，Ⅲ级36例，Ⅳ级26例，原发病包括冠心病44例，高血压性心脏病22例，心肌病10例;排除合并先天性心脏病、急性心肌梗死、恶性心律失常、慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不全、自身免疫性疾病及恶性肿瘤、精神疾病等患者。2组患者在年龄、性别、心功能分级、原发病等临床资料方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者均针对原发病和具体病情给予卧床休息、限盐、吸氧及利尿剂、醛固酮拮抗剂、洋地黄、硝酸酯类、β受体阻滞剂等常规抗心衰治疗。观察组在此基础上应用盐酸贝那普利片(洛丁新，北京诺华制药)，首次剂量5 mg/d，根据患者耐受及血压情况逐渐加量至10～20 mg/d，疗程均为12周。对照组不给予ACEI及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物。

1.3 观察指标

超声心动图指标:治疗前及治疗后12周使用德国西门子S2000彩色多普勒超声诊断仪检查评价患者LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDD)及每分钟心输出量(CO)。

心功能指标:治疗前及治疗后12周抽取空腹静脉血，采用化学发光免疫分析法测定BNP，严格按说明书进行操作。同时记录2组患者6 min步行距离。

2 结果

治疗前，观察组与对照组在 LVEDD、CO、LVEF方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后2组患者LVEDD、CO、LVEF均较治疗前显著改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组药物治疗前后心功能比较

治疗前，观察组与对照组在BNP及6 min步行距离比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后2组患者BNP及6 min步行距离均较治疗前有显著改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

观察组有3例患者治疗过程中血压下降明显(＜90/50 mmHg)，予暂停药物，血压恢复后再缓慢加量，患者最后均可耐受;治疗期间有4例出现刺激性干咳，其中3例减量后耐受，1例更换为缬沙坦;治疗期间2组患者肝肾功能均无显著变化，血钾无显著升高。

表2 2组患者治疗前后BNP及6 min步行距离的比较

3 讨论

据统计［4］心力衰竭在人群中的患病率约1.5% ～2.0%，在大于65岁人群中可达6% ～10%，中国老年心力衰竭主要病因前3位分别为冠心病、高血压病、风湿性心脏病。目前，研究［5］认为心力衰竭发病机制中心环节是心室重构以及神经内分泌系统包括交感神经系统(SNS)、肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)和内皮系统的过度激活。心力衰竭治疗模式也由传统的强心利尿、血管活性药物改善血流动力学过渡到了神经－体液或神经－内分泌阶段。其治疗目的也从改善心衰症状转变为强调阻断心肌细胞重塑、改善远期预后及提高生存率。

贝那普利作为一种前体药可在肝内水解成有活性的代谢产物即含羧基ACEI贝那普利，其治疗心力衰竭的独特性在于既阻断血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的生成又增加缓激肽的双重作用［6］。首先，通过阻断血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)向AngⅡ的转化，使循环和组织中AngⅡ水平显著降低进而改善了AngⅡ对血管的收缩，刺激释放去甲肾上腺素及促进心肌细胞肥厚等病理作用;其次，通过抑制缓激肽的降解而增高血浆缓激肽浓度，起到促进NO等舒血管因子释放及保护内皮功能的作用;再次，AngⅠ转化AngⅡ被抑制会更使AngⅠ－7转化增多，而AngⅠ－7具有拮抗 AngⅡ的心血管毒性的作用;最后，通过抑制醛固酮生成起到促进水钠排出、减轻心脏前负荷，改善心衰症状［7－8］。BNP于上个世纪 80年代由 Sudoh从动物脑组织内分离得到，是心房和心室分泌的多肽利钠激素，由 32个氨基酸组成［9－10］。当心肌因各种原因而受到牵张或室壁的压力增加时，心肌内部储存的BNP前体即可释放并转变为无活性的氨基末端以及有活性的 BNP［11－13］，这对心力衰竭的诊断与预后判断均具有重要价值。6 min步行距离是一个评估心衰患者预后价值的可靠指标。本研究中对老年CHF患者在常规治疗的基础上加用贝那普利，并对比2组及超声心动图、BNP及6 min步行距离指标，发现治疗后2组患者 LVEDD、CO、LVEF 及 BNP、6 min步行距离均较治疗前有显著改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。这说明通过常规抗心衰措施对老年CHF患者具有一定的治疗作用，在此基础上加用贝那普利可以进一步改善患者心功能、增加运动耐量、延缓心室重塑。

本研究发现ACEI对患者血压影响较大，起始治疗时应采用小剂量并根据血压水平逐渐增大剂量;对血流动力学不稳定的患者，应暂时停用，待其血流动力学稳定后再使用。ACEI因可增强缓激肽的作用，因此最常见的不良反应为咳嗽，部分患者减量后症状缓解，对于无法耐受的患者可改用ARB制剂［14］。ACEI扩张肾脏出球小动脉的作用强于入球小动脉，虽然具有减轻肾脏高灌注、高滤过状态的作用，但是也在一定程度上降低了肾小球滤过率。因此，治疗时需监测肾功能，并且与潴钾利尿剂合用时需密切监测血钾变化。

［1］上官佳红，张红苗，苏杨.螺内酯对老年慢性心力衰竭患者心功能和血浆脑钠肽的影响［J］.实用临床医药杂志，2012，16(1):74.

［2］刘佳敏，葛蕾，李静，等.高危冠心病患者血管紧张素转换酶抑制剂类药物应用现况调查［J］.中华心血管病杂志，2013，41(1):18.

［3］McMurray J J，Adamopoulos S，Anker S D，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure［J］.Eur J Heart Fail，2012，14(8):803.

［4］韩雨夏，王凤荣.慢性心力衰竭患者1236例临床流行病学分析［J］.河南中医，2013，33(4):532.

［5］武元，朱承睿，罗扬拓.心力衰竭神经体液作用机制的研究现状［J］.亚太传统医药，2011，7(6):182.

［6］李志强.贝那普利联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭患者的临床疗效评价［J］.实用临床医药杂志，2013，17(13):78.

［7］张琴，冉晓，汪道文.血管紧张素转化酶抑制剂能提高冠心病患者血浆中人组织激肽释放酶的含量［J］.中国分子心脏病学杂志，2010，10(2):102.

［8］罗仁，杜晓强，茶春喜.比索洛尔联用贝那普利对慢性心力衰竭患者左室重构和心功能的影响［J］.中国心血管病研究，2011，9(2):118.

［9］夏思良，周建松，嵇平，等.血浆N－末端B型利钠肽原对慢性心力衰竭远期心脏事件的预测价值［J］.海南医学院学报，2010，16(5):548.

［10］曹全，姜红.左室射血分数保留的心力衰竭研究进展［J］.中国实用内科杂志，2012，2(4):309.

［11］安松涛，李凌，高传玉，等.N末端B型利钠肽原对经皮冠状动脉介入治疗后急性心肌梗死患者预后的预测价值［J］.南方医科大学学报，2010，30(3):642.

［12］单海燕，白小涓.干细胞移植治疗扩张型心肌病合并心力衰竭研究进展及争论［J］.中国实用内科杂志，2011，31(10):753.

［13］莫群，潘云虎，彭熠华.B型脑利钠肽、C－反应蛋白检测在老年慢性心力衰竭患者中的临床意义［J］.临床军医杂志，2012，40(3):543.

［14］任晓蕾，杨乐，李玉珍.ACEI类药物致不良反应分析及临床合理用药［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(9):837.