妊娠期肝内胆汁淤积症胆汁酸、肝酶指标对新生儿预后的影响

王宝兰，庞秋霞，候爱琴，雒 雪，李 华，王 娟

(1.延安大学附属医院产科，陕西延安，716000;2.延安大学医学院，陕西延安，716000)

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)的主要临床特点为胆汁酸及肝酶升高、皮肤瘙痒，多数患者以弥漫性皮肤瘙痒为首发症状，始发于手掌和脚底。ICP是高危妊娠之一，对胎儿危害较大且容易导致胎儿宫内窘迫及早产，甚至引起死胎，极大的增加新生儿死亡率［1］。有研究［2］表明，总胆汁酸(TAB)及肝酶指标上升可作为诊断ICP最敏感的指标。为探索孕妇总胆汁酸、肝酶指标对新生儿预后的影响，本研究对本院收治的95例孕妇进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年11月—2013年11月本院收治的35例ICP孕妇作为观察组，初产妇32例，经产妇3例，年龄22 ～36 岁，平均(27.4±2.1)岁，孕周32 ～41周，平均(35.1±1.4)周;选取同期分娩的60例正常孕妇作为对照组，初产妇53例，经产妇7例，年龄21～37岁，平均(26.3±3.2)岁，孕周30～40周，平均(34.2±1.3)周。2组孕妇在孕周、年龄及孕次等方面无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。所有ICP孕妇均符合曹泽毅主编的《中华妇产科学》诊断标准，且排除多胎妊娠、妊娠糖尿病、妊娠高血压疾病等并发症及合并症。

1.2 ICP 诊断标准［3－4］

①妊娠中、晚期出现非皮肤病引起的皮肤瘙痒，或伴不同程度的黄疸;②血清总胆汁酸升高并超过5μmol/L，并伴有天冬氨酸转氨酶及丙氨酸转氨酶升高;③排除胆道系统和肝脏其他疾病;④产后以上症状、体征、生化指标迅速消失，血清总胆酸及丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)逐渐下降至正常。

1.3 观察方法

所有孕妇在本院行孕晚期体检，于28周抽取空腹静脉血，测定胆汁酸、丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶水平，仪器采用贝克曼LX20全自动生化分析仪，比较分析2组孕妇的丙氨酸转氨酶、总胆汁酸及天冬氨酸转氨酶的变化情况;对2组新生儿的体质量、胎龄、新生儿窒息及羊水粪染程度等情况进行观察;观察孕妇肝酶指标、胆汁酸水平与新生儿预后的关系。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，数据采用均数±标准差表示，使用t检验对计量资料进行对比分析，采用χ2检验对计数资料进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组孕妇胆汁酸及肝酶指标比较

观察组TBA、ALT以及AST水平均明显高于对照组，2组胆汁酸及肝酶指标比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组孕妇胆汁酸及肝酶指标比较

2.2 2组新生儿状况比较

观察组新生儿胎龄为(259.1±8.2)d，体质量(2789.3±366.4)g;对照组新生儿胎龄为(275.3 ±8.7)d，体质量(3268.3 ±278.7)g，与对照组比较，观察组新生儿胎龄及体质量较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组羊水粪染9例，新生儿窒息7例，新生儿宫内窘迫12例;对照组羊水粪染4例，新生儿窒息2例，新生儿宫内窘迫5例。与对照组比较，观察组羊水粪染率、新生儿窒息率及新生儿宫内窘迫率较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组新生儿状况比较［n(%)］

3 讨论

ICP是妊娠中晚期特有的并发症，产后迅速消失，对孕妇影响较小，但常常造成胎儿宫内窘迫及新生儿预后不良［5］。目前，尚无明确的发病原因，其发展机制可能与患者肝脏对雌激素及其代谢产物反应异常及过度敏感有密切的关系。研究［6］显示 ICP的发生与 ABCB11基因、FIC1基因，FXR受体及多药耐药蛋白3等遗传因素有关。同时，还有研究［7］显示ICP的发生与性激素等激素影响密切相关，主要为雌激素和孕激素。其中雌激素的影响最大，通过对细胞膜上Na+－K+－ATP酶的影响，影响胆汁酸的合成、运输等，最后导致胆汁淤积。ICP的显著特点是胎儿及孕妇体内出现高浓度胆汁酸蓄积，这造成了新生儿预后不良及胎儿宫内缺氧。此外，有研究［8］表明孕妇体内硒、锌、铜等微量元素的缺乏及丙型肝炎、肾盂肾炎等感染性疾病也可能与ICP的发生有关。

ICP会导致胎盘功能低下，胎儿质量降低，孕妇围产期并发症的概率增加，胎儿发生宫内窘迫及新生儿窒息的比例升高。研究［9］显示，维生素K吸收障碍导致肝脏合成凝血因子减少，这是产后出血的重要原因之一。在病理学上，妊娠期肝内胆汁淤积症患者胎盘内绒毛结节增生，细胞肿胀，间质水肿，胎盘绒毛间隙缩窄，对毛血细胞的压迫增多［10］。谭伟坚等［11］研究表明，胆汁酸可在一定程度上损害细胞器，最终会影响胎盘的转运及合成功能。本研究观察组孕妇胆汁酸水平为(27.2±15.4)μmol/L，高于对照组水平(3.2 ±0.8)μmol/L，研究结果与上述报道一致，这表明胆汁酸升高可对ICP孕妇胎盘造成影响，其原因为妊娠中晚期胎儿肝脏合成的胆汁酸会由胎盘转运到母体排泄，而母体的胆汁酸通过胎盘进行转运［12］。当胆汁酸的正常运转机制受到破坏时，胆汁酸出现异常积累，导致ICP患者体内胆汁酸浓度明显升高，高浓度的胆汁酸对机体有毒性作用，使得胎盘绒毛表面血管痉挛，血流阻力增加，氧血流量显著减少，从而影响胎儿对氧的利用，导致胎儿血流灌注及血氧供应减少，引起胎儿窘迫、羊水粪染等［13］。患者体内胆汁酸浓度过高，直接刺激子宫平滑肌，间接引起患者体内前列腺素释放，增强子宫平滑肌收缩，这可能与ICP患者早产儿发生率高有关。早产儿的器官系统多发育不成熟，易导致急性呼吸窘迫综合征，且其肝脏发育不成熟，易引起出血。马红梅等［14］根据TBA，ALT及AST水平将ICP分为轻、中、重度3组，结果表明TBA，ALT及AST为中重度水平时，新生儿窒息及羊水胎粪污染率显著升高，新生儿胎龄则显著降低;此外，与正常组相比，3组剖宫产率均显著升高(P＜0.05)，但中重度ICP患者新生儿窒息及羊水胎粪污染率随剖宫产终止妊娠时间的提前持续上升，重度ICP患者低体质量儿发病率也显著高于正常组及轻度组，提示肝酶指标与新生儿预后密切相关，肝酶指标随胆汁酸水平的升高而增高，新生儿并发症发生率随之升高，进而增加胎儿在宫内的危险性。本研究结果显示观察组丙氨酸转氨酶(ALT)及天冬氨酸转氨酶(AST)均明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05);观察组新生儿胎龄及体质量明显低于对照组，羊水粪染率、新生儿窒息率及胎儿宫内窘迫率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果表明肝酶指标升高可影响新生儿预后，这与以往相关研究结果［15］相似。

综上所述，妊娠期ICP孕妇中的胆汁酸、肝酶指标升高，可能是引起胎儿缺氧、增加新生儿不良预后发生的原因。ICP能够对胎儿造成严重的影响，为了减少新生儿发病率，当发现患者胆汁酸、肝酶指标升高时，应密切关注胎儿宫内情况，采取综合措施积极治疗ICP孕妇。同时，临床工作中应该做到早发现、早诊断，并尽早采取合理的干预措施，以改善孕妇及新生儿预后。

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