416例永久性起搏器程控随访分析

哈提拉·京斯汗，刘志强，何鹏义，杨玉春，张 雷，木胡牙提

（新疆医科大学第一附属医院综合心脏内科，乌鲁木齐 830054）

随着医学的发展和进步，越来越多的缓慢性心律失常患者得到明确诊断，每年植入永久性起搏器的例数逐年增加。起搏系统工程技术也不断发展，起搏器不同的类型、起搏方式、电极的位置及各种间期的调节等方法的应用，使起搏节律及血流动力学效果最大程度地接近心脏的正常生理状态，使患者能够得到生理性的起搏治疗。有研究报道，在程控随访过程中发现一些起搏系统故障及术后并发症，严重影响患者生存质量[1]。本研究对新疆医科大学第一附属医院综合心脏内科程控随访416例永久性起搏器植入患者进行总结，分析出现的起搏系统故障及术后并发症，提出解决方法，为降低起搏系统故障及手术并发症发生率提供临床经验，从而使起搏器植入患者得到更好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料选择2009年1月－2013年12月新疆医科大学第一附属医院综合心脏内科116例植入各型心脏起搏器416例患者，其中男性245例，女性171例，年龄5～94岁，平均（38.1±63.9）岁；植入单腔起搏器VVI（R）68例，双腔起搏器DDD（R）320例，埋藏式心脏转复除颤器（ICD）12例，心脏再同步化治疗[CRT（D）]16例；首次植入359例，更换起搏器57例；植入起搏器的病因（按心律失常分）：病态窦房结综合征182例，三度房室传导阻滞77例，二度Ⅱ型房室传导阻滞73例，心房颤动合并高度房室传导阻滞52例，室性心动过速18例，扩张型心肌病例12例，致心律失常性右心室心肌病2例。所有病例均符合2008年ACC/AHA及我国2012年中华医学会心电生理和起搏年会植入性器械指南中的I类和II类适应证。

1.2方法

1.2.1 起搏器及电极植入方法 均采用公认的方法行左侧或右侧锁骨下静脉途径放置电极[2－3]，脉冲发生器埋藏于锁骨中外1/3下方约2cm处的皮下，心房被动电极固定于右心耳，心房主动电极固定于房间隔，右室被动电极固定于右心室心尖部，右室主动电极固定于右室流出道间隔部。术中常规测试电极各项电参数，各项参数符合要求后将起搏器植入囊袋内。

1.2.2 程控随访方法 参考文献[4]对416例永久性起搏器植入术患者行程控随访分析，即起搏器植入后24h内、72h内、1w 及1、3、6、12个月检测各个参数，以后每年随访1次；接近电池耗竭则缩短随访时间。出院时告知患者手术医师的联系方式，登记起搏器序号、植入时间、姓名、性别、年龄、地址、联系方式、诊断、术中测试参数（最小起搏阈值、阻抗、R波振幅、脉宽等）和程控数据（起搏频率、起搏阈值、AV间期等），部分患者出现不适症状时及时就诊或者住院治疗。对统计程控过程中出现起搏系统功能异常的病例及随访过程中发现的并发症，分析并建立数据库，对出现起搏系统功能异常的原因及随访过程中出现的并发症进行构成比分析。

2 结果

416例永久性起搏器植入术患者程控随访分析过程中发现各种起搏系统功能异常和随访过程中出现的并发症共31例（7.45%）。各类起搏系统故障主要为：ICD误放电3例，感知不良2例，电极脱位2例，电极绝缘层磨损2例，起搏器介入性心动过速2例；随访中的并发症主要为：囊袋血肿5例，囊袋破溃2例，起搏器综合征2例（表1、2）。31例患者经调整参数设置和重新手术处理，均得到满意转归。

表1 各类起搏系统故障

表2 随访中的并发症

3 讨论

3.1起搏系统故障

3.1.1 感知障碍 感知障碍是最常见的起搏功能异常之一，分为感知不良及感知过度。（1）感知不良：指起搏器对于不应期之外的自身心电信号不能确切的感知，仍按自身的基础起搏周期发放起搏脉冲。本组1例患者在程控随访中发现自身P波振幅1.2mV，而心房感知设为0.5mV，出现了心房感知不良心电图改变，经程控将心房感知灵敏度设置为0.3mV后，心房感知不良故障解除。另1例患者术中各项参数均满意，术后1个月后出现心悸症状，行心电图检查示，心房电极感知不良，经程控发现P波振幅为0.8mV，心房感知灵敏度设置为1.0 mV，将心房感知灵敏度设置为0.2mV后，心房感知功能不良故障解除，术后3个月再次随访，重新测P波振幅为4mV，将感知灵敏度调为1mV，考虑可能与术后心肌与电极界面组织水肿引起感知阈值升高有关。（2）感知过度：指起搏器对不应被感知的信号进行感知。本组1例患者因Ⅲ度AVB植入DDD起搏器。术后3个月复查，患者诉活动左上肢时出现头晕、黑矇等不适。安静程控时（VVI模式）起搏频率60ppm，心室感知灵敏度2.0mV，起搏输出3.5V/0.4ms；起搏阈值0.75V/0.4ms，阻抗745 Ω，各项参数均满意，但在监护过程中让患者活动左上肢，发现有心室不起搏，腔内图示心室电极感知到自身的电活动，患者随即出现黑矇症状，考虑与左上肢活动肌电干扰有关，随即将心室电极极性调置为双极，再次让患者活动左上肢，未出现黑矇症状，腔内图未见心室感知事件。

3.1.2 电极断裂和绝缘层破损 唐闽等[5]报道起搏器电极断裂发生率为1%～10%，发生原因可能与同侧上肢过度活动、电极与锁骨及第1肋骨间的摩擦有关。本组1例患者因“病态窦房结综合征”植入AAI起搏器，术后将起搏低限频率设定为60ppm，在随访过程中患者因乏力、头晕、自扪脉搏仅45ppm就诊。完善心电图未发现起搏信号。完善胸片提示导线于锁骨与第1肋骨交界处断裂，给予手术更换新导线后心电图提示起搏心律（AAI模式）。

3.1.3 电极导线脱位或微脱位的识别 对诊断可疑的患者应进行起搏器的体外程控，表现为起搏阈值增高和（或）电极导线阻抗降低，严重脱位者尚可引起感知不良[6]。本组1例房颤伴高度房室传导阻滞患者行VVI起搏器植入，电极为被动电极，术中、术后随访各项参数均满意，术后3w在家中活动过程中出现黑矇、晕厥，紧急程控后发现脉宽0.48ms时，心室阈值增高至5.0V，当时考虑是否为术后心肌与电极界面组织水肿引起起搏阈值升高引起，将脉宽调为1.0ms，起搏阈值调为7.5V，起搏障碍解除。3个月后再次随访脉宽0.48ms时，起搏阈值仍为5.0V，考虑起搏阈值增高与心肌组织水肿无关，复查胸片未见心室电极明显移位，考虑与电极微脱位有关，最终将起搏频率设置为50次/min，起搏阈值调整为7.5V，脉宽调整为1.0ms，行24小时动态心电图检查，心室电极起搏、感知功能良好，未再出现黑矇、晕厥。自2011年来我科均采用主动固定电极，未再发生电极脱位病例。

3.1.4 起搏器介导的心动过速（PMT） PMT是双腔起搏器的重要并发症，可能产生显著的血流动力学变化而严重影响患者的生活质量[7]。本组发生PMT共2例，2例患者均为DDD模式永久起搏器，术后患者自感发作性心悸、胸闷症状，行动态心电图提示频发房性早搏，房性早搏可诱发PMT，其中1例经体外程控延长PVARP（心室后心房不应期）至400ms后，上述症状未再出现。另外1例将PMT开关打开，随访3个月未见PMT现象。另本组2例患者均加用倍他受体阻滞剂控制房性早搏。

3.1.5 ICD误放电 误放电是ICD重要的并发症，ICD术后出现窦速、房颤伴快速心室率、室上速、外界噪声等时，会误认为是室性心律失常而进行放电治疗。本组ICD误放电3例，其中2例为阵发性室上性心动过速，1例患者术后4个月在剧烈运动过程中自觉身体遭电击，患者有恐惧感，复诊时体外程控仪调出ICD存储资料提示：发作时心室率为178bpm，发作图实际为PSVT，误放电30J1次。1例患者在术后3个月后因活动中自觉身体刺痛感而复诊，该患者体外程控仪调出的ICD存储资料提示：发作时心室率为165bpm，识别为VT，误放电25J1次。另1例患者3个月中发生误放电2次。体外程控仪调出ICD存储资料提示：发作时腔内图为房颤伴快速心室率，误放电2次，前2例误放电均为双腔ICD患者，程控ICD重新设置PR Logic参数、Wavelet参数、Onset参数、Stability参数、SVT limit参数，随访6个月未再出现误放电现象。另1例为单腔ICD患者，快速房颤时出现误放电，程控ICD重新设置 Wavelet参数、Onset参数、Stability参数、SVT limit参数，随访6个月未再出现误放电现象。目前大部分的ICD均有自动调整感知阈值的功能，部分患者的误识别是由于电极绝缘层破损，导致误感知误诊断误治疗，重新植入右心室的感知起搏电极即可。

3.2随访过程中出现的并发症

3.2.1 囊袋血肿 多发生于术后1～2w。囊袋出血主要原因有术前或术后使用抗血小板或血管活性药物、术中止血不彻底、囊袋过大致囊袋内遗留死腔以及高龄、营养状况差、消瘦、血管硬化等。处理方法：术前停用抗血小板药物；术中彻底止血；制作大小匹配的囊袋；对于使用华法林抗凝的患者，可用低分子肝素过渡华法林空白期[8]。本组囊袋血肿6例，均采用粗针头抽取囊袋内积液，并静脉应用止血药物，重新沙袋加压后囊袋血肿吸收。

3.2.2 囊袋破溃感染 感染为起搏器术后最为棘手的并发症，常见于囊袋大小与脉冲发生器不匹配，起搏器过大或带有棱角而囊袋较小，造成局部皮肤紧张、张力过大、局部循环差，导致皮肤坏死。处理方法：原则上应尽早采取外科清创手术，摘除被感染的整个起搏系统，在远离原感染病灶的部位或对侧胸壁重新埋置新的起搏器，加强抗炎治疗，可治愈[9]。本组1例80岁老年患者，2年前外院因Ⅲ度房室传导阻滞植入DDD起搏器，1个月前出现囊袋处发红，后出现囊袋破溃，外院给予抗炎、换药、营养支持治疗后破口无法愈合，后转入我科给予患侧摘除起搏器，导线包埋入肌肉层，彻底给予囊袋清创处理，切除坏死、感染组织，闭合原囊袋腔，于对侧重新植入新的起搏系统，新囊袋愈合良好。另1例患者为88岁女性，身体消瘦，因病窦植入DDD起搏器，6个月后出现起搏器囊袋破溃，建议摘除破溃侧起搏器及电极，于对侧植入新的起搏系统，但患者及家属拒绝上述建议，最终摘除破溃侧起搏器，电极包埋入囊袋肌肉层，破溃处做彻底清创处理后愈合良好。

3.2.3 起搏器综合征 由起搏引起的持续性头晕、头疼及发作性低血压等一系列症状被称为“起搏器综合征”。在任何起搏模式下，若存在房室分离或是房室传导过分延迟，以至于心房的收缩发生于心室收缩之后，就可能发生起搏器综合征[10]。本组2例患者均发生于VVI起搏器置入术后，主诉反复心悸、头晕、乏力等不适症状，伴有体位性低血压。心电图示室房逆传，心脏超声提示肺动脉压增高，E峰和A峰无明确规律，心输出量明显下降。药物治疗及程控后仍不能改善症状，给予再次手术，将VVI起搏器更改为DDD模式起搏器，患者上述不适症状消失。

综上所述，起搏器性能日渐可靠，功能日趋完善，但对于起搏器植入后出现的起搏系统故障和随访过程中出现的并发症应高度重视，通过合理、有效地调整起搏器参数，及时更换起搏器，可有效减少和避免心脏事件的发生，使起搏器发挥最佳的疗效，改善患者的预后。

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